急性脑血管病诊治进展课件.ppt

急性脑血管病诊治进展 汪 银 洲 福建省立医院神经内科 内 容 出血性卒中治疗的热点问题 缺血性脑卒中患者的管理 内 容 早期血肿扩大 血压的管理 脑水肿及其内科治疗 血肿清除 内科支持治疗 蛛网膜下腔出血的血管内治疗 内 容 早期血肿扩大 血压的管理 脑水肿及其内科治疗 血肿清除 内科支持治疗 蛛网膜下腔出血的血管内治疗 内 容 早期血肿扩大 血压的管理 脑水肿及其内科治疗 血肿清除 内科支持治疗 蛛网膜下腔出血的血管内治疗 题外话 理想的血压究竟是多少？ 脑灌注压 脑血流 脑代谢 血压的管理问题 过高的血压是血肿增大的重要原因？ 目标血压是多少？ 用什么降压药？ 何时过渡到口服？ 缺血模式一：对侧半球缺血 缺血模式二：血肿周围缺血 缺血模式三：脑干缺血 大脑半球出血或梗塞 脑干缺血 模式四：小脑缺血 指南上说 高血压病史或有慢性高血压症象（心电图、视网膜）患者，推荐血压控制上限为收缩压180mmHg，舒张压105mmHg。如果需要治疗，其目标血压为160/100mmHg（或MAP为120mmHg，但是降压幅度不应20%，平均动脉压不应84mmHg） 没有高血压病史，血压控制上限为160/95mmHg。如果需要治疗，其目标血压为150/90mmHg（或者平均动脉压为110mmHg） 如果患者ICP升高，其血压上限和血压控制目标应该相应提高，至少保证脑灌注压60-70mmHg之间，以保证足够脑灌注 用什么降压药物 美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛尔或者盐酸艾司洛尔、尼卡地平、依那普利。静脉注射乌拉地尔也被越来越多地使用。最后，必要时可以应用硝普钠，但其主要副作用除了有反射性心动过速、冠状动脉缺血、抗血小板活性和增高颅内压以外，更重要的还会降低脑灌注压 内 容 早期血肿扩大 血压的管理 脑水肿及其内科治疗 血肿清除 内科支持治疗 蛛网膜下腔出血的血管内治疗 脑水肿与颅高压 脑水肿＝？颅高压 脑组织移位＝？颅高压 限局性脑高压 普遍性颅高压 限局性脑内压毛细血管关闭压 缺血、水肿 调控水份流动的因素 渗透压：胶体渗透压和晶体渗透压晶体渗透压：Na+ 胶体渗透压 静水压 讨论：如何理解和处理好压差的问题 出入量的动态平衡 颅高压时患者的头位问题 保持颈静脉的通畅 理想血压问题 保持微循环的重要性 讨 论 内 容 体位：头部和上身抬高20～30度 避免外物或体位压迫颈静脉 避免采用可能掩盖症状或诱导神经功能恶化的措施如含糖静脉注射液和半张液 避免患者腹压增高的一些动作：如用力大小便、膀胱充盈（尤其是昏迷病人）、咳嗽、主动用力的运动等 翻身时保持头在中立位 常用脱水药使用 甘露醇、甘油、高张盐水 速尿 白蛋白 脑疝的处理 立即分秒必争地静脉予20%甘露醇及速尿，20%甘露醇儿童300～500ml，成人600～1000ml静脉或加压快速静滴；同时予速尿40ml静推 上述处理后30分内，每5分密切观察瞳孔、意识、生命体征（尤其是呼吸和血压）、静脉压及血浆渗透压 脑疝的处理 30分内如瞳孔大小和光反射恢复正常，可予继续予以20%甘露醇250mlq4h维持 如瞳孔仍未能恢复，30分后可考虑再予500～750ml20%甘露醇和速尿80ml静推或快速静滴 瞳孔恢复正常后，继续予20%甘露醇250mlQ4h和速尿40ml静脉注射，一般维持24～72小时 瞳孔和生命体征稳定24～72h，甘露醇改为250mlQ6H或125mlq4h维持一周 内 容 早期血肿扩大 血压的管理 脑水肿及其内科治疗 血肿清除 内科支持治疗 蛛网膜下腔出血的血管内治疗 血肿清除的方法 外科手术切除 去大骨瓣减压 微创血肿清除 内容 早期血肿扩大 血压的管理 血肿清除 脑水肿及其内科治疗 内科支持治疗 AN蛛网膜下腔出血的血管内治疗 动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗 动脉瘤的治疗血管内治疗外科手术 蛛网膜下腔内血的处理 蛛网膜下腔血带来损害的处理 夹层动脉瘤的处理 保守 单纯支架（单个或多个） 支架辅助弹簧圈栓塞 球囊辅助弹簧圈栓塞 血流转向装置 带膜支架 母血管闭塞 外科手术包裹 外科手术搭桥+动脉瘤孤立 Episode 2 出血性卒中治疗的热点问题 缺血性脑卒中患者的管理 左颈内动脉海绵窦段宽颈动脉瘤 带膜支架应用举例 Stenotic :45%–66% Occlusive:21%–42% Aneurysmal:12%–49% 风险 风险 感染 出血 引流脑脊液以降低脑积水患者ICP的侧脑室内导管（VC） . 床旁置入脑实质内的基于光纤技术的监测设备 颅内压（ICP）监测 ICP监测 静水压 渗 透 压梯度 Neur