徐宏耀心房内调转术治疗大动脉转位意义的探讨课件.pptVIP

心房内调转术治疗大动脉转位意义的探讨 河南省胸科医院心脏外科 徐宏耀 王平凡 朱汝军 高廷朝 李永武 彭帮田 临床资料（一） 自2002年1月至2005年3月，有12例大动脉转位（SDD型D—TGA男7例，女5例，年龄3月—12岁，〈1岁4例，1-3岁3例，4—12岁5例，体重5.2—35kg,末梢血氧饱和度55—71%，平均65.1±5.1%，重度紫绀；5例伴有室间隔缺损重度肺动脉高压。 临床资料（二） 心功能II级6例，III级6例。术前X线片示肺血增多，心影明显增大5例，心电图示双室肥厚或右室肥厚，均为窦性心律。心脏彩超检查示：12例均为心房正位，心室右襻，大动脉右转位，SDD型。伴有大型室间隔缺损者VSD直径为16—22mm;超声测算肺动脉高压为69—88mmHg,平均82.5±4.3mmHg. 方法（一） 入院后先给予吸氧、强心、利尿、补钾，扩血管治疗。扩血管药主要应用前列腺素E1，0.01—0.05μg/kg.min持续微泵输入10h，每日1次。待患儿病情改善后手术治疗。 方法（二） 手术在全麻低温体外循环下进行，腔静脉管用金属直角管直接插在上下腔静脉上。循环阻断后常规灌注心脏停搏液，心包内放冰屑适量。 有VSD者尽量经右房切口修补，注意勿过度牵拉，显露不良者加用右室切口用涤纶片修补VSD 方法（三） Senning手术者选择好右房切口，切开右房，梯形切开房间隔，而后将梯形房间隔瓣片缝于左房适当位置，切开右房间沟之外缘的左心房，将右房切口之右缘缝于房间隔的左缘。最后将右房切口之左缘缝于左房切口之右缘。 方法（四） Mustard手术者3例修补了VSD。另两例重度肺高压，测算左向右分流量小于20%者未修补VSD；切开右房，剪掉房间隔，根据心脏大小用涤纶片剪成裤衩状。先将裤腰顶端缝于左肺静脉口左缘，而后继续向下缝，分别缝至上下腔静脉口的外缘。然后将补片的对侧缘缝于房间隔的左侧缘。最后缝合右心房切口。 结果（一） 主动脉阻断时间76±13.3min,体外循环时间106±18.5min,术后用多巴胺加多巴酚酊胺3—6μg/kg.min,支持循环3--5天。前列腺素E1 0.01—0.05μg/kg.min 3天。术后呼吸机辅助呼吸6—48h，平均18.2±9.1h。术后并发切口感染1例，轻度低心排1例均治愈。无手术死亡。出院时末梢血氧饱和度达94.5±3.1%，紫绀消失。活动量增加 结果（二） 随访4—28个月。随访时心脏彩超示心房内转流通道正常，腔静脉及肺静脉均无梗阻现象，三尖瓣无反流。心电图示窦性心律。心功能I级9例，II级3例。 讨论（一） 大动脉转位的最佳手术方式是大动脉调转术(ASO)。[1]但单纯性TGA最佳手术年龄是生后2周之内。国内患儿因就医晚往往失去这一手术时机。且国内在新生儿动脉调转术方面开展的尚少。室间隔完整的大动脉转位患儿大多数于生后不久夭折，但有部分患儿可以生存下来。虽然二期ASO的出现为这部分患儿提供了根治术的希望，但风险更大。而心房内调转术可以取得较好的效果。首选senning手术可能是目前明智的选择。 . 讨论（三） Stark认为[3]。如果肺动脉阻力已超过8unis/m2者，不宜行手术治疗；肺动脉阻力6units/m2---8unis/m2心房内调转术的同时不修补室间隔缺损；肺动脉阻力小于6units/m2者，胸部X线片上显示肺血增多，超声检查肺动脉压力低于主动脉压力10mmHg以上者。于心房内调转术的同时修补室间隔缺损。 讨论（四） Senning手术是应用自体心房组织调转房内血流，其腔静脉及肺静脉通路可随患儿的生长而成比例的增大，因此，适合于比较小的儿童。但右心房过小，右旋心及左位并列心耳者不适合做Senning手术。 讨论（五） Mustard手术中使用涤纶补片或自体心包作为折流板，不能随着病人生长，若用在婴幼儿患者，将来可能需做二期手术以解除腔静脉或肺静脉狭窄。故Mustard手术可用于较大的儿童，因心脏较大，操作方便,远期不易出现梗阻。 讨论（六） 心房内调转术成功率高，术后近中期效果满意。但远期由于解剖右室及三尖瓣长期负担体循环负荷，将不可避免地出现心功不全，是为此类手术的缺点。随着我国心外科技术的提高，将有越来越多的患儿有机会获得大动脉调转这一较理想的手术治疗机会。 讨论（七） 但在近年内心房内转流术因有大量失去动脉调转机会患儿的存在，且有较低的手术风险率及良好的近中期疗效而仍有较大的应用价值。 结论 心房内调转术（Senning或Mustard） 对于不适合动脉调转术的患儿来讲 仍是一种好的选择 谢谢！ 河南省胸科医院心脏外科 徐宏耀 * * 姑息性大动脉调转术[2]。，即只做大动脉调转术，不修补室