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病历书写基本规范示范病历分析皮肤科门诊记录第十四节 皮肤科门诊记录 门诊记录（一） 姓名 仇天柱 性别 男 年龄 32岁?????? 门诊号 910538 初诊记录 1991-5-18? 全身红色痒性皮疹10天，发热3天。 患者于1个月前在当地医院查出肺结核，于4月11日起用链霉素、利福平治疗。5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大小的红色痒性皮疹，曾口服扑尔敏及外涂药膏（药名不详），疗效不著。5月10日受凉后咳嗽、咯白痰而用青霉素及SMZ治疗。5月15日见面部红肿、不痛、微痒，同时伴发热，体温38左右，未用退热药。发疹前否认食特殊食物及用其他药物史，亦未接触生漆及致敏物质，过去无类似病史。 体检? T38.2，面颈部明显潮红、肿胀，以双侧上、下眼睑为重，眼裂变狭呈线状。躯干、四肢可见密集的粟粒至绿豆大小红色斑丘疹，躯干部皮疹融合成片，压之退色，两手背及下肢可见无数密集针头大紫癜性皮疹。未见风团及水疱。双足趾间可见浸渍及脱屑，右第1、3、5趾甲及左2趾甲灰黄、增厚，甲缘粗糙、缺损。 处理???? ??初步诊断医 学 全在线 1.停用抗结核药物????????? 1.药物疹 2.息斯敏10mg×10,S.10mg1/d?????????? 2.足癣，甲癣 3.泼尼松5mg×20,S.10mg1/d 4.待床住院 出院小结 1991-6-7? 患者32岁，男性，工厂会计，因全身出现麻疹样红斑10天、发热3天，拟诊药物疹于上月19日入院，发疹前曾用链霉素及利福平。体检：面部呈水肿样红斑，两眼裂缩窄，躯干部呈麻疹样表现，四肢伸侧呈紫癜样皮疹。体温38。初诊为药物疹，并应用皮质激素治疗后，皮损明显好转，现全身皮疹已完全消退，留有色素沉着斑，激素已停用。肺部两次摄片均提示为炎症，结核菌素试验阴性，痰内找耐酸杆菌3次阴性，肺炎用头孢菌素、鱼腥草治疗有效；肺结核可除外。肠道蛔虫已驱除。足癣、甲癣已用复方酮康唑及50%酚甘油治疗。今日出院，共住院18天。 出院诊断 1.药物疹，利福平引起 2.混合型足癣 3.甲癣，右及左趾甲 4.慢性支气管炎 5.右上肺间质性肺炎 6.肠蛔虫病 嘱咐 1.今后避免应用利福平。 2.继续服用息斯敏、维生素C1周。 3.全休2周。肺部情况请呼吸内科门诊诊治。 4.门诊随访。 江雪梅/陈良兆 复诊、随访记录 1991-8-8? 药物疹，利福平引起，出院2个月，皮疹消退未见复发，色素沉着基本消退。足癣已愈，趾间浸渍及脱屑基本消退，甲癣已明显减轻。右上肺间质性肺炎经呼吸内科门诊治疗，X线检查肺部炎症已吸收。粪常规镜检未见蛔虫卵。医 学 全 在线 总结 1.药物疹、足癣、肺炎、肠蛔虫病已治愈； 2.甲癣须继续用复方酮康唑及50%酚甘油治疗，门诊复查。 汪? 涛 门诊记录（二） 姓名 黄远山 性别 男 年龄 19岁?? 门诊号911105 初诊记录 1991-11-14? 全身痒性皮疹1年，加重3个月。 去年冬季发现四肢有较多红色皮疹，绿豆大小，略高出皮面，稍痒，以后皮疹逐渐扩大部分融合成片，其上有较多白色鳞屑，并逐渐向躯干发展。冬重夏轻，手、足掌及面部无皮疹。发病以来无发热及关节疼痛。皮疹曾涂药治疗，一度好转。 体检? 一般情况佳，全身除面、手掌及足跖外，均可见多数散在分布1～2cm大小的红斑，边界清楚，表面覆盖许多干燥的银白色鳞屑，刮去表面鳞屑可见一层发亮的半透明薄膜，刮除薄膜可见散在点状出血。部分皮损融合呈大片状，以背部较明显，头部损害毛发呈束状，指、趾甲均正常。 处理?????????? ?诊断 1.查血白分：WBC7.6×109/L,N70%,L30%???????? 银屑病，寻常型 2.乙双吗啉0.2×20,0.2 tid 3.倍他米松尿素霜30g×3，涂于皮疹处qid 4.维生素C0.25×40，0.25tid 文? 海 急诊记录 姓名 姜明圣 性别 女 年龄 15岁? 门诊号910950 初诊记录 1991-9-17? 17:13 T37.1? 左胸疼痛3天，发疹1天。 患者近周来因“感冒”疲倦乏力，全身不适，纳差，但无发热。3天前左胸皮肤有持续性针刺样疼痛。今晨发现左胸皮肤上出现红斑及水疱，疼痛加重。无咳嗽及咯痰。 体检? 一般情况良好，左胸壁沿第四肋间神经分布有三簇水疱，呈粟粒至绿豆大小，疱壁紧张发亮，内容透明，基底潮红。胸部损害未超过胸骨，背部未超过脊柱。左腋窝淋巴结肿大，并有压痛。 处理?????诊断 1.Inj VitB120.1mg×5 S.0.1mg 1Mqd??? 带状疱疹，左胸 2.ABOB 0.1×20,S.0.1 tid 3.Transfer factor 2ml×5 S.2ml H bihebd(2/周) 文海 （廖万清/温海）