急性胆道系统感染的诊断和治疗2014课件.pptVIP

急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版) 中华医学会外科学分会胆道外科学组 急性胆道系统感染： 急性胆囊炎 急性胆管炎 常见病、多发病： 全球胆道结石发病率5%-15% 每年有1%-3%发生急性胆囊炎或急性胆管炎 我国胆道结石患者约占同期外科总住院人数的11.5% 指南推荐等级： A级：高质量循证医学证据支持 B级：中等质量循证医学证据支持 C级：低质量循证医学证据支持或治疗的 副作用大于其疗效 D级：中等质量循证医学证据反对 E级：高质量循证医学证据反对 1 急性胆囊炎 1.1 急性胆囊炎的病因与预后 急性胆囊炎：胆囊的急性炎症性疾病 结石性胆囊炎：90%-95% 非结石性胆囊炎：5%-10% 急性胆囊炎病因或危险因素： 肥胖、妊娠、胆道蛔虫、艾滋病等 短期：噻嗪类、三代头孢、红霉素、氨苄西林 长期：激素 急性非结石性胆囊炎： 特殊类型，病情较重，预后较差，总病死率为15% 病因或危险因素： 大手术、严重创伤、烧伤 肠外营养、肿瘤、感染、糖尿病等 急性胆囊炎的并发症： 胆囊穿孔 胆汁性腹膜炎 胆囊周围脓肿 并发症发生率7%-26%，总病死率0-10%，急性胆囊炎一旦出现并发症，往往提示预后不佳 1.2 急性胆囊炎的诊断标准与严重程度评估 症状和体征： 右上腹或剑突下疼痛，可向右肩背部放射，Murphy征阳性、右上腹压痛、反跳痛、肌紧张、包块 全身反应：发热，白细胞升高，C反应蛋白升高(≥30mg/L) 腹部超声： ① Murphy征阳性 ② 胆囊增大＞ 8×4cm ③ 胆囊壁增厚＞4mm ④ 胆囊壁“双边征” ⑤ 胆囊颈部结石嵌顿 ⑥ 胆囊周围积液 CT的诊断依据： 胆囊增大、胆囊壁增厚、胆囊周围积液、胆囊周围脂肪组织条索状高信号 MRI的诊断依据： 胆囊增大、胆囊壁增厚、胆囊周围积液、胆囊周围高信号 急性胆囊炎的严重程度分度： 轻度 中度 重度 轻度： 胆囊炎症较轻，未达到中、重度评估标准 中度： 1. 发病时间＞72h 2. 右上腹可触及包块 3. 白细胞＞18×109/L 4. 局部炎症严重：坏疽性胆囊炎，胆囊周围脓肿，胆源性腹膜炎，肝脓肿 注：符合任何1项 重度： 1. 低血压，多巴胺＞5μg/(kg·min)或多巴酚丁胺 2. 意识障碍 3. 氧合指数＜300mmHg 4. 凝血酶原时间国际标准化比值＞1.5 5. 少尿(尿量＜17ml/h)，血肌酐＞20mg/L 6. 血小板＜10×109/L 注：符合任何1项 1.3 急性胆囊炎的抗菌治疗 血和胆汁培养：尤其是重度患者(A级推荐) 胆道系统感染： 革兰阴性细菌：约占2/3，大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌 革兰阳性细菌：粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌 合并厌氧菌感染：脆弱拟杆菌 轻度急性胆囊炎：单一的肠道致病菌感染。 解痉、止痛、利胆、非甾体类抗炎药物(A级推荐)，甚至无需抗菌药物治疗 口服抗菌药物，单药，首选一代或二代头孢菌素(头孢替安)或氟喹诺酮类药物(莫西沙星) 头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦等：肠道致病菌可产生β-内酰胺酶，对青霉素类和头孢唑啉耐药，推荐使用含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂 中度和重度急性胆囊炎总原则： 首先进行经验性治疗(A级推荐) 明确致病菌后应根据药敏试验结果选择 定期对疗效进行评估，避免不必要地长期使用抗菌药物 中度急性胆囊炎：静脉用药 经验性用药首选含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂 头孢哌酮/舒巴坦2.0-8.0g/d(1∶1)或3.0-12.0g/d(2∶1) 哌拉西林/他唑巴坦13.5-18.0g/d 氨苄西林/舒巴坦6.0-12.0g/d 第二代头孢菌素或者氧头孢烯类药物 头孢美唑2.0-8.0g/d 头孢替安4.0-6.0g/d 拉氧头孢1.0-4.0g/d 重度急性胆囊炎：多重耐药菌感染，静脉用药 首选含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代及四代头孢菌素、单环类药物 如无效可用碳青霉烯类药物：亚胺培南/西司他丁1.5-3.0g/d，美罗培南1.0-3.0g/d，帕尼培南/倍他米隆1.0-2.0g/d 含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂 头孢哌酮/舒巴坦2.0-8.0g/d(1∶1)或3.0-12.0g/d(2∶1) 哌拉西林/他唑巴坦13.5-18.0g/d 第三代或第四代头孢菌素 头孢哌酮2.0-12.0g/d 头孢曲松1.0-4.0g/d 头孢他定4.0-6.0g/d 头孢吡肟2.0-6.0g/d 单环类药物a 氨曲南2.0-8.0g/d 厌氧菌感染：合用甲硝唑1.0-2.0g/d 停药指征：治疗3-5d后，如果急性感染症状、体征消失，体温和白细胞计数正常 及时停药原因：耐药菌株或二重感染 1.4 急性胆囊炎的外科治疗 抗菌治疗不能替代解除胆囊管梗阻的治疗措施