急腹症的诊断与鉴别诊断课件_1.pptVIP

急腹症的诊断与鉴别诊断 概 述 急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和紧急处理的外科疾病的总称。其特点是起病急、发展快、变化多、病情重，是临床上常见的危急重症。 常见的外科急腹症包括阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染与胆石病、胆道蛔虫病、急性胰腺炎等。 【诊断】 急腹症的诊断应以安全、正确、迅速为原则，采取简便易行的诊断方法，全面而发展地认识疾病，以询问病史、体格检查为主，结合其他辅助检查作为诊断急腹症的主要依据。 1. 病史 全面、详细了解病史，客观地进行分析是诊断急腹症的关键。 (1) 年龄与性别：婴幼儿以先天性消 化道畸形、肠套叠、纹窄性疝为多见；儿童以蛔虫性肠梗阻、嵌顿性疝常见；青壮年以急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症为多见；老年人以消化道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、胆道感染为多见。 (2) 过去史：很多急腹症是慢性病的急性发作。如疑为溃疡病急性穿孔，应询问有无溃疡病史；阑尾炎、胆道疾病、泌尿系结石等常有过去类似发作史；粘连性肠梗阻病人常有腹部手术、炎症或外伤史；月经史对诊断与鉴别诊断也十分重要。 (3) 起病情况：先有发热、呕吐，后有腹痛，常为内科疾患；先有腹痛，后有发热、呕吐，则常为外科疾患。 (4)腹痛情况：腹痛是急腹症共有的症状。 ①腹痛发生的诱因：腹痛的发生常与饮食有关，暴饮暴食后引发胃、十二指肠溃疡病穿孔、急性胰腺炎；油腻食物可诱发胆囊炎、胆石症；剧烈运动后可发生肠扭转。 ②腹痛发生的缓急：开始时腹痛轻，随后逐渐加重，多为炎症性病变；腹痛突然发生，进展快，多见于实质性脏器破裂、空腔脏器穿孔和急性梗阻等。 ③腹痛的部位：一般规律是腹痛开始部位或疼痛最明显部位即为病变所在部位。如胃、十二指肠溃疡病穿孔，疼痛始于上腹部，后波及全腹。 a腹腔以外的疾病； b转移性腹痛； c异位内脏病变 (4)腹痛的性质：持续性腹痛一般是腹腔内炎症或出血，如阑尾炎，腹内实质性脏器破裂出血等；阵发性腹痛多为空腔脏器穿孔或痉挛所致，如胆道蛔虫症、机械性肠梗阻、胆石病等；持续性腹痛阵发性加重多因炎症和梗阻同时存在，如胆总管结石并感染等。 (5)腹痛的程度：一般反映腹内病变的轻重，但因个体对疼痛敏感程度不同而有差异，应予注意。 (6)疼痛的放射：由于病变的刺激，通过腹腔神经和相应的脊髓段反射在与病变器官不一致的体表。胆囊炎、胆道结石的疼痛可反射至右肩部；胰腺炎引起腰背部及左肩部疼痛；肾、输尿管结石的疼痛可放射至下腹及会阴部。 （5）消化道症状： ①恶心、呕吐：急腹症常先出现腹痛，继而出现恶心、呕吐。早期多为反射性呕吐；晚期多为逆流性呕吐，是因肠梗阻所致。上消化道出血时呕吐物为鲜血或咖啡样物；低位肠梗阻呕吐物为粪水样；高位小肠梗阻呕吐物为胆汁样。 ②排便情况：腹痛伴有停止排气排便，可能是肠梗阻所致；腹腔炎性病变可引起腹胀、便秘；肠道炎症可致腹泻伴里急后重；排柏油样便则为上消化道出血；排果酱样血便是小儿肠套叠的特征。 （6）其他伴随症状：腹腔内感染性疾病均可出现不同程度的发热。 2. 体格检查 (1)全身检查：应对病人全身状况做一个全面的了解。包括体位、表情、神志、肤色、重要器官的功能状态，还要检查体温、脉搏、呼吸、血压。 （2）腹部检查：急腹症的病人应重点做腹部检查，范围包括上至两乳、下至腹股沟区。 ①视诊：观察有无手术瘢痕，腹部轮廓是否对称，腹式呼吸的强弱，有无胃肠型、肠蠕动波、包块、静脉曲张等。如急性腹膜炎病人的腹式呼吸可减弱或消失；全腹膨隆多表示有气腹、腹水或低位肠梗阻；有肠型、蠕动波提示机械性肠梗阻。 ②触诊：腹部触诊在急腹症的诊断中尤为重要。检查时病人取仰卧屈膝位，使腹部处于松弛状态，应先从无痛区开始，后查病变部位。一般先让病人自己用手指点出腹部疼痛最明显的部位重点检查有无压痛、肌紧张和反跳痛等腹膜刺激症状，还要检查有无包块，确定其位置、大小、形状、质地、活动度和有无压痛。 ③叩诊：肠梗阻时叩诊呈鼓音；肝浊音界缩小或消失，提示胃肠道穿孔引起气腹；移动性浊音表示腹腔内有炎性渗出液、内出血、消化道穿孔等。 ④听诊：肠鸣音亢进为急性肠炎、机械性肠梗阻的表现；有气过水声、金属音是肠梗阻特有的体征，音调越高亢，说明梗阻越完全；肠鸣音减弱或消失为麻痹性肠梗阻的表现；幽门梗阻、急性胃扩张可出现震水声音。 （3）直肠、阴道指诊：应注意有无肿块、触痛、波动感及指套染血。如盆腔炎、阑尾炎可有触痛。 （4）腹腔穿刺及腹腔灌洗：对诊断不确切的急腹症具有重要的诊断价值。 3. 辅助检查 （1）血液检查：白细胞计数检查可提示有无炎症。 （2）尿液检查：检查尿中的红细胞、白细胞、蛋白质、葡萄糖、酶等对诊断泌尿系统疾病、