临床医学血流动力学监控课件.ppt

血流动力学监控 湘雅二医院 徐军美教授 血流动力学监控的内容 心血管监测：体格检查的拓展 血压（blood pressure）的生理意义 无创动脉血压监测 无创动脉血压监测 有创动脉直接测压 有创动脉直接测压 有创动脉测压波形（waveform） 异常的动脉波形 异常的动脉波形 中心静脉压 central venous pressure CVP波形 CVP 中心静脉置管 CVP CVP重要性在于可以估计循环血容量和右心室前负荷 CVP的变化趋势更具有指导价值， CVP应当与患者的基础疾病，动脉压，尿量，生命体征等结合起来，综合考虑，指导液体治疗 肺动脉压和肺动脉楔压pulmonary artery pressure pulmonary artery wedge pressure pulmonary artery catheter的生理学意义 PAWP的波形 PAWP预测LV前负荷 PAP和PAWP的适应症、并发症 LV前负荷的预测与影响因素 PAC低估LVEDP PAC高估左室前负荷 心输出量（cardiac outpu）监测 低心排量增加危重患者的发生率和死亡率 目前对心排量的估计方法均不是很准确 新的无创或微创CO监测方法的建立 CO监测的方法 血管阻力（Vascular Resistance） 心血管系统类似于电路，服从欧姆定律 电阻＝电压÷电流 阿斯地方 前负荷调节 前负荷过少 补液 前负荷过多 减少回心血量 体位 减少血容量 利尿剂 扩张容量血管 硝酸甘油 后负荷调节 正性肌力药（Cardiotonic Agents） 负性肌力药 血流动力学调控的简化流程 米力农 磷酸二酯酶-III抑制剂 肾上腺素 多巴胺 多巴酚丁胺 拟交感胺类 西地兰 洋地黄类 * * 监测 调控 无创监测 有创监测 前负荷 后负荷 心肌收缩力 Preload， afterload ，cardiac contractility ？ 血压是灌注的驱动力 血压是心脏后负荷决定因素 原理：血流产生的Korotkoff音 并发症： 疼痛，瘀斑， 静脉淤血 血栓性静脉炎， 外周神经病变， 骨筋膜室综合征 NIBP：震荡法测量 适应症： 持续实时血压监测 药理或机械心血管处理 重复采血 NIBP失败 从动脉波形获取用于诊断的辅助信息 并发症：0.1% 远端缺血，假性动脉瘤，动静脉瘘 出血，动脉血栓，感染 外周神经损伤 体位与换能器位置对血压的影响 单纯分析“收缩压，舒张压，平均压＝“伪科学” B CVP是自腔静脉与右心房连接处的压力，反映了右心房和右心室充盈的驱动力。 CVP高度依赖于容量血管的血容量和张力——即血容量与静脉系统容积（blood volume venous system)的相称性 CVP估计右心室的容积 CVP很小的变化就可以反映容量血管的血容量和右心前负荷的明显改变 B 舒张末期，心房收缩 收缩早期，三尖瓣凸向心房 收缩晚期，心房收缩充盈 收缩中期，心房舒张，基线下降 舒张早期，早期心室充盈 舒张中晚期，心房平台 反复采血 外周血管条件差，不好开放 血栓形成(thrombopoiesis) 抽吸气栓 快速输液：创伤，较大的外科手术 感染(Infection)：穿刺点，导管，血液，心内膜炎 注射药物：高浓度血管活性药，高能营养，化疗，长时间抗生素，对外周血管有刺激性的药物 静脉心内起搏，临时血液透析 机械损伤：血管，神经，呼吸，心律失常 监测CVP，PAP，PCWP 并发症 适应症 A B 机械损伤：血管，神经，呼吸，心律失常，心内损伤，瓣膜损伤，肺动脉撕裂，肺动脉假性动脉瘤 感染：穿刺点，导管，血液，心内膜炎 误解数据 围术期血流动力学变化而产生高危并发症的择期手术患者（如心脏手术） 术前严重的心肺疾患致围术期不良事件发生增加的患者 并发症 适应症 肺血流受阻 PAWPLAP/LVEDP 肺叶切除术后 肺动脉瓣开放延迟 PADPLVEDP 右束支阻滞 肺动脉双向血流 PADPLVEDP 肺动脉返流 二尖瓣关闭于舒张末期前 LAP a波LVEDP 主动脉返流 舒张末期a波增高 平均LAPLVEDP 舒张功能障碍 原因 差异点 疾病 心脏收缩所致v波使LAP增加 平均LAPLVEDP 室间隔缺损 舒张期过短导致肺血管和二尖瓣之间的压力梯度 PADP平均LAP LVEDP 心动过速 二尖瓣处