新生儿疼痛课件.pptVIP

新生儿疼痛 疼痛对新生儿，尤其是接受大量致痛性操作的早产儿和危重儿，可造成一系列的近期和远期不良影响，应引起临床重视，并给以相应的干预，以达到减轻、控制、乃至消除疼痛的目的。 自从Anand等在80年代用实验证实新生儿能感受痛觉刺激以后，越来越多的研究表明，不论是早产儿还是足月儿，都有感受疼痛的能力。疼痛能产生一系列的负面影响，但在实际治疗过程中，临床上常常着眼于治疗的结果而忽视新生儿自身感觉的舒适，甚至在新生儿经历疼痛时，不能予以足够的镇痛治疗。如何有效地对疼痛作出评估及管理，是摆在临床医生面前的一个迫切需要解决的问题。 一、新生儿疼痛的定义 二、新生儿疼痛的特点和来源 三、新生儿疼痛的病理生理 四、新生儿疼痛特征性表现 五、新生儿疼痛评估 六、新生儿疼痛治疗 国际疼痛研究协会（International Association for the Study of Pain）将疼痛定义为：“一种不愉快的感觉和伴有实际或潜在组织损伤的情绪体验，属主观性感觉”。Anand等就新生儿疼痛提出了另一观点，认为疼痛为新生儿的潜在性特质，是个体发育早期的组织损伤信号系统，并提出新生儿期疼痛的生理和行为反应可替代主观自述而作为有效的评估疼痛的指标。 1 Anand KJ, Sippell WG, Aynsley-Green A. Randomized trial of fentanyl anesthesia in preterm babies undergoing surgery: effects on stress response. Lancet, 1987, 1 : 243 ~ 248. 新生儿疼痛特点 首先，新生儿无语言交流能力，且新生儿疼痛的临床表现不典型，其对疼痛的反应与对害怕、应激的反应难以区分；其次，由于新生儿疼痛传导通路发育不完善，且缺乏良好的抑制作用，会产生夸大的疼痛反应；新生儿感知的疼痛比婴儿和成人更弥漫、强烈和持久。 新生儿，尤其是早产儿对疼痛较年长儿更敏感，但临床征象不典型，无明显的行为反应。疼痛调节系统的功能亦不成熟，早产儿的疼痛反应会随着日龄和疼痛刺激程度的增加而增强。 新生儿疼痛的来源 新生儿疼痛主要来源于NICU内侵入性操作（也称为致痛性操作），如足底挤压采血、动静脉穿刺及插管、皮下和肌肉注射、气管插管及吸引、腰穿等。此外，局部感染、损伤组织周围痛觉过敏、皮肤烧伤、术后等也可引起疼痛。早产儿和患病新生儿在治疗过程中，则要承受长时间、反复的疼痛。 新生儿疼痛的病理生理 长期以来新生儿疼痛得不到及时的处理，其原因之一是对新生儿疼痛认识不足。新生儿神经系统不成熟，但并不说明足月儿和早产儿不具有痛觉。新生儿的痛觉传导在解剖学和功能方面均已完备。解剖学表明在胎儿发育早期，外周神经和中枢神经系统在脊髓背角就存在细胞水平的联系。脊髓神经通道中与痛觉有关的通路在妊娠中到晚期已形成完整的髓鞘。突触到皮质水平的痛觉传导神经通路也在妊娠晚期形成完整髓鞘。与成年人一样,新生儿可由无髓鞘的C纤维传导外周痛觉信息。A-D纤维无完整髓鞘，在神经系统发育成熟前，对传入的刺激往往会产生夸大的疼痛过敏反应。 新生儿对包括疼痛在内的一系列急性应激，可产生以内分泌、免疫、植物神经和行为改变为特征的适应性反应，且这些系统同时受下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）的共同调节。 一旦适应性反应失代偿或过代偿，则造成机体-环境间动态平衡的紊乱。生后早期为中枢神经系统发育的关键时期，易于受环境的影响，具有最大的可塑性。 虽然疼痛为生存所必需的保护性感受，但受到反复刺激的新生儿，尤其是早产儿，其应激调控系统则会发生改变并严重影响脑的发育。 反复致痛性操作通过中枢超敏和脊髓轴突的重塑,造成原发性痛觉过敏（损伤部位外周感受器超敏所致的疼痛）、继发性痛觉过敏（非损伤组织所致的疼痛）、异常性疼痛（无害性刺激所致的疼痛），进一步导致神经系统结构和功能重建。 新生儿疼痛的病理生理 非麻醉手术所致的剧烈疼痛使新生儿产生强烈的应激反应，并随之导致一系列并发症甚至死亡。对于需要稳定生理状态的极低出生体重儿和危重儿，操作性疼痛所致的生物行为变化可加重其病情。侵入性操作可使颅内压显著波动而诱发早产儿脑室内出血和脑室周围白质发育不良，而持续小剂量吗啡镇痛治疗可降低受到反复致痛性操作的早产儿脑室内出血等的发生率。疼痛还可影响新生儿睡眠-觉醒状态、食欲、母婴交流等。 新生儿疼痛的负面效应 疼痛的短期效应及早期神经系统损害 10年前，新生儿手术不常规使用麻醉剂或术后止痛剂，结果造成手术患儿极度的代谢紊乱，表现为高钾血症、高血糖或高凝状态，易发生感染、伤口不易愈合等。这些改变最终影响了手术的预后，增加了病死率。自从使用麻醉剂后，经历手术的新生儿不仅应激反应显著降低，手术预后