急性肾功能衰竭课件_17.pptVIP

ARF营养治疗 分解代谢状态（UNA5克/天） 营养不良、透析病人 蛋白质：1.0~1.2g/kg.d 严重分解代谢，热量需50kcal/kg.d 胃肠外营养 氨基酸：1.0~1.2g/kg.d(EAA+NEAA) 可加用支链氨基酸 ARF替代治疗 何时开始 早期开始，可改善ARF预后 透析方式的选择 个体化 医生经验 透析剂量 何时开始 BUN21.4~28.6 mmol/L(60~80mg/dl), Scr442?mol/L(5mg/dl) 急性肺水肿 高血钾，6.5mmol/L 高分解代谢状态 Scr1.5mg/d, BUN25mg/d, K1mmol/d, UA1.5mg/d 无尿2天或少尿4天以上 CO2CP13mmol/L 透析剂量 两组对比，不同剂量透析达到的清除指标 一般认为： BUN80~100mg/dl Scr8~10mg/dl 59% 65% 53% 9 100 2组 24% 出血率 47% 感染率 40% 生存率 5 Scr mg/dl 60 BUN mg/dl 1组 急性间歇性血液透析 透析间低血压 危害 减少溶质清除，减少透析效果， 进一步影响肾灌注，促进ATN 原因 透析中超滤过多 原有低血容量 体液清除与再充盈（间质及细胞内进入静脉）不匹配 病人代偿机制受损（微血管病，血管扩张剂） 急性间歇性血液透析 透析间低血压 促成因素 ATN同时存在严重感染败血症 低蛋白血症 营养不良 大量第三间隙容量丢失 处理 停止透析 改变体位 输入盐水250~500ml 无肝素透析 肝素溶液预冲（3000u/L) 血流速250~300ml/min 15~30分钟盐水冲洗透析器 LMWH 不能用观察PT，APTT 预防出血困难 改良抗凝方法 局部肝素化，静脉回路注入鱼精蛋白 局部枸橼酸抗凝 持续前列腺素输入 水蛭素 间断血液透析 膜的选择： 33天 11天 透析后肾功能恢复时间 37% 62% 肾功能恢复 37% CUP 57% PMM （聚甲基丙烯酸甲酯） 生存率 共72例ARF病人 持续肾脏替代治疗（CRRT） 定义：每天持续24h或接近24h的一种连续性血液净化疗法替代肾功能 适用于血流动力学不稳定者、高分解代谢、需大量补液者 Continuous blood purification, CBP 每日透析 持续性血液滤过或血液透析滤过 CAVH，CAVHD，CAVHDF 可清除炎症介质 持续肾脏替代治疗（CRRT） 近年来在危重ARF MOF广泛应用 建立急性透析建议 ADQI(Acute dialysis quality initiative) 危重病人透析过程标准化 定义 适应症 液体组成 治疗量 膜选择 操作 血管通路 抗凝 持续肾脏替代治疗（CRRT） ICU- ARF何时应用？早期或预防性应用 ARF伴脑水肿IHD治疗有致命危险-失衡，脑水肿加重，颅内压升高，脑血流灌注压下降，脑疝 治疗剂量？清除毒素？重度感染-炎症介质？ UF 20.35ml/h/kg 一般量 42.8ml/h/kg大剂量 腹膜透析 不用透析机 不需要建立A-V脉内瘘 能保持血流动力学稳定 透析治疗 透析本身并不能促进肾脏的功能恢复， 透析方式及透析透析程度对预后的影响也不肯定 开始透析的绝对指征 尿毒症症状（扑翼样振颤、心包摩擦音） 酸中毒 高血钾 难治性容量超负荷 ARF合并症 感染：30%~75% 预防性抗菌素，无效 早期IgG输入，减轻炎症介质作用 心肺合并症 非透析（容量超负荷） 高血压 肺水肿 透析（20~90%） 心率失常 心衰 心梗 呼吸衰竭 出血 原因：血小板减少 功能下降 凝血因子缺乏 常见：胃肠道出血 防治：H2受体阻断剂 雌激素 冷凝沉淀物 无肝素透析 ARF预后 影响预后因素 原发病 年龄 肾衰程度 诊断治疗是否及时 慢性病 并发症 多脏器衰竭 治疗要点 治疗期间注意保持肾功能 透析技术，选择透析膜 促进小管上皮细胞恢复 EGF IGF-1 HGF * * ANT分期 发展期 此期长短取决于不同的病因 临床上可出现容量过多，电解质和酸碱平衡紊乱及尿毒症症状和体征 维持期 每日尿量通常在50~400ml之间，平均为10~14天，其范围从几小时至几个月不等，也可无少尿 可有进行性氮质血症 恢复期 尿量逐渐恢复正常 ARF的一般危险因素 肾脏低灌注 血容量减少