2013护理文书书写基本要求和格式课件.ppt

中医护理文书书写 2013.4.11 护理文书书写的要求，应客观、真 实、准确、及时、完整。严禁任何 人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文 书等资料。 护理文书包括： 体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录等属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料。 体温单 体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。 体温单 体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑笔填写。各楣栏项目应填写齐全，字迹清晰。 在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔（碳素笔） 纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不再写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。“手术”应填写在患者去手术室的时间格内。 体温单 体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 体温单34℃以下各栏目，用蓝黑笔填写。 新入、转入的病人，入科时间要有体温、脉搏、呼吸、血压、体重，3岁以下小儿只测心率、体温、体重。 体温单 手术后日数连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……14/15，连续写至末次手术的第14天（含转科的病人）。??? 体温单 患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸等，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横 线下用蓝黑笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。 体温单 ??? 体温曲线用碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“⊙”表示肛温。??? 常规体温每日15:00测试1次。新入院、转入病人即时测量体温、脉搏、呼吸1次，其后体温正常者改常规测试。危重、病重、特护患者体温若无特殊变化时至少每日测4次。当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。 发热患者体温≥37.5℃，每4小时测试1次。如患者体温在38℃以下者，23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。 体温单  ??? ??? 体温≥39℃，要有降温符号，如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中。 降温后的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。 体温单 ? 复试：体温骤然上升≥1.5℃或突然下降≥ 2℃，均应重复测试，无误者在原体温符号右上方用红色碳素写上 “√” ?。  体温单 脉搏的记录 ⑴脉搏以红色碳素笔绘制，用红点“● ”表示，连接曲线用红色笔绘制。 ⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“○ ”、“◎”、“⊙”。 ⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“ ○ ”表示，脉搏以红点“● ”表示，并以红线分别将“○ ”与“● ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。脉搏超过192次时，除在此处绘制外需用红色笔注明实际次数?。 体温单 呼吸的记录???? 呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内。 第1次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开，用蓝黑笔画R ，不写次数。  体温单 大便的记录 应在15:00 测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝黑水笔填写在大便次数栏内。（如在15:00 以后入院者当日可不记录大便次数）。 大便失禁者，用“*”表示，用“ ☆”表示人工肛门。 3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。 灌肠后大便次数写n/E，无大便写0/E；灌肠1次排便2次写2/E；11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次 。 体温单 出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录 按医嘱及病情需要，用蓝黑笔如实填写24小时总量。??? 血压、体重的记录 ， 血压、体重应当