2013癌痛规范化诊疗流程及病历书写要点课件.ppt

插入图片 插入图片 准确的滴定，是保证有效的持续镇痛的前提，那么滴定的目的。。。。。。。。 2007 Nov;11(8):823-30 * 奥斯康定的滴定与速效吗啡相同 另外患者 次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量 之后以日剂量的10%处理爆发痛 奥施康定剂量滴定的方法（第三步） 滴定流程II 奥施康定滴定流程 38%为速效成分 参照卫生部《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》 速效制剂解救 预防处理不良反应 便秘：同时处方通便药物 恶心、呕吐 眩晕 过度镇静 瘙痒 尿潴留 谵妄 呼吸抑制 患者及家属宣教 疼痛的缓解非常重要，忍痛无任何益处 与医务人员交流至关重要 疼痛大多可通过药物缓解 按时服药 止痛药常见不良反应 罕见成瘾 镇痛需要合适的药物及合适的剂量 难治性疼痛处理 三级医师查房 疼痛查房 专科或多学科会诊 5 动态评估 动态评估 疗效：每日评估至少1次 爆发痛随时评估 不良反应：对症处理 疗效目标 患者疼痛评分≤3分 24小时内爆发痛 次数≤3次 通过滴定控制疼痛 时间≤3天 目 标 1 2 3 6 出院随访 出院随访 电话随访 门诊就诊 记录疼痛日记 病历 规范化治疗的体现 现场检查的依据 入院记录 现病史：癌痛及治疗简述 体格检查：NRS评分为第5项生命体征 首程 全面评估需在24小时内完成 建议入院记录/首程中记录 或入院后24小时内首次上级医师查房分析记录 诊疗计划中有评估及治疗 日常病程 时间：体现常规、动态评估 疼痛不稳定----分析记录 更换药物----分析记录 疼痛稳定----至少每3日记录 内容：体现量化、全面评估 NRS评分 癌痛、治疗及不良反应 更换药物 疼痛稳定时再次全面评估 药物加量 疗效及副作用 爆发痛 有爆发痛及时记录病程 爆发痛部位、性质、NRS评分、分析原因及诱因、处理、是否缓解、缓解后NRS评分 目前治疗是否需要调整 加用其他治疗 难治性疼痛 专科会诊 多学科会诊 多科会诊 出院记录 诊疗经过：概括癌痛治疗情况 出院记录 出院医嘱： 癌痛治疗 副作用处理 院外随访 联系电话 出院病历自查 癌痛患者登记本 BPI表 麻醉药物使用知情同意书 医嘱单 病历书写规范 出院后随访 无痛睡眠 无痛休息 无痛活动 谢 谢 ！ 在开始这两部分内容之前，我先给大家简单汇报一下我们医院创建示范病房的一些体会，希望能对大家以后的创建工作有所帮助。 3 不能 癌痛规范化诊疗流程 及病历评审标准 青岛大学医学院附属医院 肿瘤科 1. 医院示范病房组织落实情况(10分) (1) 组织机构 (2分) (2) 制度建立 (3分) (3) 管理评估 (2分) (4) 人员参与 (3分) 2.科室开展示范病房创建活动组织落实情况(73分) (1) 组织管理 (10分) (2) 疼痛评估 (16分) (3) 疼痛规范化治疗 (43分) (4) 患者教育 (4分) 3. 药剂管理(15分) (1) 人员参与 (4分) (2) 药品配备(3分) (3) 处方管理(8分) 4. 麻醉科 (2分) GPM评分标准 （100分） * （63分） 癌痛规范化诊疗流程 诊疗流程 1 疼痛筛查 2 疼痛评估 3 疼痛诊断 4 规范治疗 6 出院随访 5 动态评估 1 疼痛筛查 疼痛筛查 疼痛---进一步全面评估 无痛---后续随访筛查 2 疼痛评估 疼痛评估 评估依据：患者主诉 评估原则：常规、量化、全面、动态 常规评估 医护人员主动询问有无疼痛 常规评估疼痛病情 进行相应的病历记录 列入护理常规监测和记录内容 鉴别爆发痛原因 入院8小时内 体温单 量化评估 最近24小时最严重及最轻的疼痛程度 通常情况 目前情况 入院8小时内 量化评估 面部表情评估量表 数字分级法（NRS) 主诉疼痛分级法（VRS) 无 可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰 持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药 持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位 中 重 轻 最常用——NRS+VRS 全面评估 疼痛经历：部位、性质、强度（量化评估）、时间、加重和缓解因素、伴随症状、当前治疗情况（药物、疗效、副作用） 重要脏器情况（体格检查+实验室和影像学检查） 社会心理因素 既往史 入院24小时内 （自评表要求8小时内） 入院3天内或稳定后 不少于2次/月 BPI表 3 疼痛诊断 疼痛诊断 病因 肿瘤相关性疼痛 抗肿瘤治疗相关性疼痛