结构化电子病历上线前调研报告.docVIP

上海市建工医院2011-03-15 （试点病区推广），在这之前完成数据准备与确认、环境搭建及培训的工作 除试点病区以外，其他科室的上线时间，暂定为：试点病区推广后两周内，按使用的实际情况再拟定其余科室的上线安排及时间。 注：对于所有科室上线完成的时间，我的建议是在2-3个月内全部上线，然后再逐步改进。但信息科长的意思是上线速度可以放缓。 试点病区 该院特色科室：骨科四病区(关节外科、康复科)、心血管内科 注：医政科谢科强烈要求先上骨科，他认为骨科比较有难度，如果有难度的科室上线比较顺利，有利于后期其他科室科室的上线 结构化电子病历数据准备参照规范 1、卫生部发布最新《病历书写基本规范》 2、病历样式按照2010-10-29《上海市电子打印病历规范》（试行版）制作 3、告知书等按照2011年2月底会发布一份规范的告知书，如果在上线前能发布下来，需要按照规范制作，如果未能发布下来，可先按照医生提供的样张制作。 会议具体讨论细节 电子病历基本要求 A：一般性要求： 打印纸张：还未定，可暂时按照A4纸29.7*21.0制作 医院现用的首页是letter型的纸，和胸科一样，但是病区打印的纸是A4的，因此他们自行裁减A4纸同letter一样大。所以现在还未定到底使用A4还是letter 装订线：左侧 页边距：无具体要求，按照实际最美观制作 病历样式、字体、行间距等：按《上海市电子打印病历规范》（试行版）制作 是否双面打印：否，单面 病程是否续打：是 是否提交后打印：是 病历中时间格式要求：24小时制，yyyy-MM-dd HH:mm，如：2011-02-16 08:58 除病程按规范的时间格式显示外，其余病历中的时间格式均要统一，自动自成。如记录时间，均按yyyy-MM-dd HH:mm显示 归档时间：七天 对于已经归档的病历，实际情况中可能又出现需要修改或补写的病历，则即要在打印过的病历中手工修改，又要在系统里撤销归档修改后再归档。 B：特殊功能要求： 是否需要自动记录保存者姓名：未定，再讨论 医生在病历医师签名处自己打名字，然后打印出来再手签。医政科谢科认为如果住院医师拿了上级医师工号写病历，是不正确的，但是拿自己工号写上级查房记录，就会记录了自己的名字，也是不正确的。 是否支持三级阅改：未定，再讨价 由于医院要上质控的，我建议三级阅改要有，上级医师要习惯去系统里审核病历。但是考虑到如果有阅改，可能要补打，或者系统里，手工都要改，对上级医师的工作量较大。 入院记录要求能够支持补充诊断续打。 采用新诊断控件，方便对ICD10诊断的补充 C：遗漏确认的要求（需再确认）： 首次病程是否和日常病程连续打印？ 页码的编排？ D：关键业务流程要求： 现医院为手工录入加word中制作个人模板病历，上线后从新入院的病人开始使用电子病历，老病人沿原方式写病历。 转科病人的处理：从未上电子病历科室转入已上电子病历的科室的病人，沿原方式继续写病历，从已上电子病历的科室转入未上电子病历的科室的病人，接收科室继续手工或word方式写病历。 临时医师的病历书写：实习生可以使用主管的正式医生的工号写病历，正式医生审核后签字承担责任。 质控：先不控制，只需要病历时限的提示。待电子病历使用稳定后再上。 住院病案首页：先不上，待电子病历使用稳定后再上首页 同与会人介绍了首页打印支持的三种书写及打印流程，并介绍了套打和完全打印以及一些优缺点。还未定结果，如果要上线，可能需要再演示一下，所以首页可以先不做。 电子病历模板要求 A：按规范要求制作模板 B：默板内容默认正常值：否 医政科谢科对这一块要求特别高，主要原因是由于目前该院使用在WORD中制作个人模板的进行病历书写，可能对个人模板已存在的内容遗漏修改，万一将来产生医疗纠纷，会很麻烦。 所以如果我们模板默认正常值了，其实就和个人模板差不多了。 而且他的意思是，如果我们做好的的模板内容，医生可以直接删除，然后贴自己WORD里的个人模板，就和以前一样了，为什么还要使用电子病历系统呢？ 对于以上的问题，我提议如果不让医生自己贴个人模板，我们可以开启“限制粘贴超过一定数量的文本”功能，并且模板不默认正常值，但是这样的话，医生的工作量就大了，可能不好推广。 B：模板制作流程： 工作内容 负责人员 第一步：根据收集到的纸质样张，在符合规范的前提下，制作符满足医院数据要求的病历模板 模板维护人员 第二步：医院相关人员审阅模板格式是否符合要求 如不符合，按照要求整理模板修改内容 反馈现场工程师或信息科协调人员 病案总检、医务科负责医生 第三步：各病区骨干医生审