口服华法林致出血的病例药物治疗总结.docVIP

　　口服华法林致出血的病例药物治疗总结 华法林是最古老的口服抗凝药物，目前仍是长期抗凝治疗中最常用的药物。华法林能有效减少房颤患者发生脑卒中的危险，是目前唯一可以降低房颤患者卒中和栓塞风险、降低病死率的药物。华法林是双香豆素的衍生物，可以抑制新的血栓形成，减少血栓扩大和进展，抑制血栓脱落预防栓塞，有利于清除形成的血栓。华法林抑制凝血因子羧基化，使凝血因子不能与磷脂表面结合，破坏其加速血液凝固。出血风险增高是华法林最常见的不良反应。也是临床医生不能积极使用的主要原因。服用华法林的出血风险与抗凝强度有关，还与出血危险因素有关。 　　目前用 HAS-BLED 评分系统评估华法林出血风险较为常见。华法林可以看作是一把双刃剑，用得恰当使患者受益很大，用得不恰当引起严重出血可危及生命。现对本人参与 1 例口服华法林导致出血的病例药物治疗进行总结，现报道如下。 　　1、 病历摘要 　　1.1 患者入院基本情况：患者心慌不适 2 月余，近几日无明显诱因下自觉心跳加快，心慌，心前区不适加重，持续不变，无胸痛，无头晕、黑朦及晕厥，于当地医院行心电图示：房颤伴快速心室率，非特异性 ST-T 段异常，心室率 156 次/min，为求进一步诊治，于 4 月 17 日入我院治疗。患者有房颤射频消融术史，术后1～2 月复发，自服美托洛尔控制心室率，华法林防止血栓，自觉心率加快时服用胺碘酮。入院前已服用地高辛 3d。2013 年 11月行鼻窦炎手术，术后心前区不适较前频繁。患者吸烟 30 余年，20 支/d，有饮酒嗜好。无食物药物过敏史。 　　体格检查：T36.5 BP110/60mmHg，P112 次/min，神志清楚，精神可，皮肤黏膜无黄染，两肺呼吸音粗，心脏浊音界无扩大，心室率 129 次/min，律不齐，二尖瓣区可闻及收缩期杂音。脊柱正常，双下肢无水肿。 　　辅助检查：心脏彩超示：房颤，心功能不全，主动脉，三尖瓣少量返流。二尖瓣重度返流，肺动脉高压。心电图（入院后）：心房颤动，心室率 129 次/min，多导联 ST-T 段的改变。血常规检查：白细胞计数 11.1109/Luarr;，中性粒细胞计数 8.02109/Luarr;，生化检查：尿酸 451mu;mol/Luarr;胱抑素 C1.37mg/Luarr;脑钠肽前体2142pg/mluarr;，余未见明显异常。甲状腺功能检查正常。余在正常范围内。诊断为心律失常 房颤；心功能不全 NYHA级。 　　1.2 病程与治疗：患者因房颤、心脏彩超示二尖瓣重度返流、肺动脉高压，于 4 月 17 日入我院治疗。心电图示：心房颤动，心室率 129 次/min，多导联 ST-T 段的改变。BP110/60mmHg，P112 次/min，给予华法林 5.0mg qd po，曲美他嗪 20mg tid po，美托洛尔缓释片 47.5mg qd po，地高辛 0.125mg qd po，前列地尔 5mu;g qdivgtt，血塞通 400mg qd ivgtt。4 月 19 日凝血功能检查国际标准化比值（INR）2.20。ECT：静息状态下，左心室明显扩大，左室射血分数 EF 值 31%，EDV=240ml，ESV=165ml。左心室心腔扩大，室壁变薄，心肌弥漫性点灶样摄取功能降低，首先考虑心肌损伤征；室壁运动减弱，左心室收缩及舒张功能明显受损，不排除扩张性心脏病的表现。考虑心肌炎造成短期心力衰竭尚不能排除，加用呋塞米 20mg bid iv，螺内酯 20mg bid po，减轻心脏负荷，改善心功能；缬沙坦改善患者心肌重构。参附、黄芪营养心肌。患者凝血功能异常，考虑患者口服华法林，属于正常表现。 　　患者心率为 116 次/min，将美托洛尔缓释片改为美托洛尔片12.5mg bid po，托拉塞米 10mg qd po。4 月 22 日患者诉有鼻部出血症状，不可自行终止。复查凝血功能国际标准化比值 4.30uarr;，患者 INR 偏高，将华法林停用 1d 后减量至 3.75mg qd po。患者心率为 108 次/min，将美托洛尔改为 25mg bid po，患者心功能改善较差，将呋塞米改为 40mg qd iv。4 月 25 日患者诉仍鼻出血，但可自行终止，心率 145 次/min，房颤节律，律不齐，加用胺碘酮 0.2g tid po，患者胸闷，憋喘症状明显好转，停用托拉塞米口服。4 月 28 日患者诉出现鼻部出血加重，不可自行终止，且大便现黑色，油状，提示有上消化道出血症状。心率 134 次/min，律不齐，二尖瓣区可闻及 3-4 级收缩期杂音，凝血功能检查显示国际化标准比值 4.55uarr;。立即给予维生素 K13mg im st 将美。 　　托洛尔改为美托洛尔缓释片 71.25mg qd po，华法林改