热射病规范化诊断与治疗专家共识课件_1.pptVIP

6　治疗 6.2　循环监测与液体复苏　 循环监测：连续监测血压、心率、呼吸频率、脉搏血氧饱和度(SPO2)、血气，每小时尿量及尿液颜色，必要时监测中心静脉压(CVP)。 液体复苏：①首选晶体液，如生理盐水、葡萄糖溶液、林格液，输液速度控制在使尿量保持200~300ml/h；②在尿量充足的情况下，第一个24h输液总量可达6~10L左右，动态监测血压、脉搏和尿量，调整输液速度；③利尿：早期充分补液扩容后，如尿量仍不达标，可给予呋塞米10~20mg静推，之后可根据尿量追加剂量。同时注意监测电解质，及时补钾；④碱化尿液：补充碳酸氢钠使尿pH＞6.5。 6　治疗 6.3　血液净化　具备以下一条可考虑行持续床旁血滤(CRRT)，如有以下两条或两条以上者应立即行血滤治疗。①一般物理降温方法无效且体温持续高于40℃大于2h；②血钾＞6.5mmol/L；③CK＞5000U/L，或上升速度超过1倍/12h；④少尿、无尿，或难以控制的容量超负荷；⑤Cr每日递增值＞44.2μmol/L；⑥难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱；⑦血流动力学不稳定；⑧严重感染、脓毒血症；⑨合并多脏器损伤或出现多器官功能不全综合征(MODS)。 停用CRRT指征：①生命体征和病情稳定；②CK＜1000U/L；③水、电解质和酸碱平衡紊乱得以纠正；④尿量＞1500 ml/d或肾功能恢复正常。如其他器官均恢复正常，仅肾功能不能恢复的患者，可考虑行血液透析或腹膜透析维持治疗。 6　治疗 6.4　镇静镇痛　热射病患者会出现躁动、抽搐，选择作用快、效力强、副作用少的镇静药，如丙泊酚、苯二氮类药物。以下为分级处置措施。 6.4.1　现场处置　安定10~20mg，肌内注射。 6.4.2　基层医院处置　①安定10~20mg，静脉注射，在2~3min内推完，如静注困难也可立即肌注。首次用药后如抽搐不能控制，可在20min后再静注10mg，24h总量不超过40~50mg；②氯丙嗪12.5~25.0mg，静脉滴注；③异丙嗪12.5~25.0mg静脉滴注。 6　治疗 6.4.3　中心医院处置　 (1)丙泊酚：成人0.3~0.6mg/(kg.h)，注射泵泵入； (2)咪达唑仑(咪唑安定)：成人先静注2~3mg，继之以0.05~0.10mg/(kg.h)注射泵泵入； (3)镇痛：哌替啶，单次肌注50~100mg，每日最大剂量200mg；吗啡，单次肌注5~10mg，每日最大剂量20mg；芬太尼，以0.6μg/(kg.h)注射泵泵入，每日最大剂量0.3mg。 使用时必须注意用药剂量、输注速度和患者反应，剂量过大时注意有无呼吸抑制和低血压发生。 6　治疗 6.5　气管插管指征： (1)意识障碍； (2)气道分泌物多，且不能主动排痰； (3)误吸； (4)深镇静状态； (5)呼吸衰竭，PaO260mmHg，且氧合状况有进行性恶化趋势； (6)血流动力学不稳定，对液体复苏及血管活性药物反应欠佳。 6　治疗 6.6　纠正凝血功能紊乱　主要包括先补充凝血因子和后抗凝治疗两个方面。 6.6.1　补充凝血因子　应尽早补充凝血因子(如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、冷沉淀等)。①新鲜冰冻血浆：首次剂量为10~15ml/kg，之后再根据监测的凝血指标追加200~400ml，将PT、APTT恢复至正常水平。②冷沉淀：用量5~10U/次。 6.6.2　补充血小板　血小板50×109/L，即可输注1个治疗量的机采血小板。1个单位血小板理论上可提高血小板(10~20)×109/L，输注1h后复查血小板计数，评价疗效。 6　治疗 6.6.3　抗凝 6.6.3.1　抗凝时机　D-二聚体显著升高，在积极补充凝血因子后，早期给予抗凝治疗。注意监测凝血相关指标如PT、APTT、国际标准化比值(INR)、Fib、D-二聚体等。 6.6.3.2　常用抗凝药物及用量 (1)低分子肝素：每日总量100~200U/kg，分2次皮下注射，1次/12h。 (2)普通肝素：临床主张采用微量泵静脉泵入给药，每日总量为1.5~3.0mg/kg。如有活动性出血(如颅内出血、消化道大出血等)，且出血量较大(每日输注2个单位红细胞才能维持患者Hb)时停用或暂缓抗凝。 (3)停药时机：治疗疗程一直持续到PLT维持在理想水平，D-二聚体等凝血指标全部正常且维持1周以上方可停药。停药后每周监测凝血功能变化，持续2~3周，个别患者在停药后D-二聚体再次升高，需要重新抗凝。 6　治疗 6.7　抗感染　早期预防性使用抗生素，如头孢二代抗生素。如有感染，及时留取相关标本行涂片及培养，增加抗生素级别，必要时加用抗真菌药物。 6　治疗 6.8　肠内营养　如患者血流动力学及内环境