失血性休克课件_4.pptVIP

失血性休克复苏治疗进展及评价 解放军总医院第304临床部 林洪远 背景 失血性休克复苏问题始终是急救医学和创伤外科学不懈研究的问题。 全球约300万/年病例死于失血性休克 近十余年来，对失血性休克早期复苏问题有一系列重要的新认识和讨论，值得ICU医生给予密切关注和重视。 失血性休克复苏治疗的历史回顾 时期 关注重点 复苏方法 预后 Ⅰ战时期 伤口毒素 无 早期死亡 Ⅱ战时期 血管内再充盈 胶体、血液 早期存活↑ 韩战时期 肾衰→死亡 越南战争 血管内和间质液体补充 晶体、库存血 早期存活↑ 肾衰↓ ARDS→死亡 1970s-80s 器官衰竭、 PA导管、复苏终点 肾衰↓ 代谢支持 MOF→死亡 1980s至今 器官衰竭 迅速复苏、损伤控制 ARDS/MOF↑ 代谢支持 ARDS/MOF死亡↓？ 经典复苏方法和目标 “经典”复苏方法始于二十世纪60年代中期，其后被美国外科医师学院提出的ATLS指南所规范： 一旦确认发生失血性休克，应立即开始进行复苏治疗。 快速输入大容量晶体液液体,直至出血被有效制止。 以提升血压至正常范围为基本复苏目标。 此策略被称作“stay and treat”。 对经典复苏方法的挑战 1994年，美国学者Bickell发表研究报告，指出早期大容量液体复苏增加伤员死亡率和并发症，这是最早对经典复苏方法的挑战，并由此引发了10余年的讨论和研究。 Bickell WH, Wall MJ, Pepe PE, et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation For hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994; 331: 1105-09. 2002年一项由WHO资助和支持的关于院前创伤治疗有效性的评估报告由英国科考蓝创伤组完成，在回顾和分析了相关研究报告后，作出了对复苏时相和输液量问题的如下结论： 我们从随机对照的研究中，没有发现支持在未被控制的出血给予早期和大容量输液的证据，因此不能肯定液体复苏在出血病人治疗是有效的。 We found no evidence from randomised controlled trials to support the use of early or large volume intravenous fluid administration in uncontrolled haemorrhage. There is uncertainty about the effectiveness of fluid resuscitation in patients with bleeding. Kwan I, Bunn F, Roberts I, on behalf of the WHO Pre-Hospital Trauma Care Steering Committee. Timing and volume of fluid administration for patients with bleeding following trauma (Cochrane Review). In:The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software; 2002. 经典复苏策略的潜在危害 在出血未被有效控制的情况下，经典复苏将导致： 加重持续出血，降低氧输送。 提升血压使血栓被冲开，造成血管再度出血。 造成血液稀释，使血液丧失凝血功能。 大量输入液体造成低体温。 形成“死亡三角” 酸中毒 低温 凝血病 死亡三角 复苏方法是否需要改变？如何改变？ 有学者主张不应对出血尚未被有效控制的伤员实施复苏治疗，直