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小儿骶管阻滞麻醉 涪陵中心医院麻醉科 陈 兰 概述 小儿骶管阻滞麻醉是小儿外科手术常用的 麻醉方法，骶管阻滞效果可靠且容易操作。 只要使用合适的器具和操作方法，这种技 术被认为是很安全的。 解剖特点 骶骨由5块骶椎融合在一起的三角形骨（1-7岁小儿骶骨没有骨性融合 骶管是脊椎管的延续，管内有马尾（腰、骶、尾丛的神经根） 骶尾硬膜外特殊性 出生时硬膜囊位于S3~S4，2岁达S2水平 婴儿 硬膜外间隙—半固体脂肪、少量连接纤维；6、7岁脂肪逐步变得致密且富含纤维组织（局麻药、炎症） 富含大量的静脉丛，没有静脉瓣 解剖标志 解剖标志 第4骶椎下缘 适应症 大多数下腹部和下肢手术 特别推荐用于：睾丸扭转、脐突出、不能复位的疝、嵌顿包茎、骨盆和下肢损伤的急诊手术。 饱胃的急诊小儿；不同意全麻；全麻为禁忌或意识状态不允许 禁忌症 严重的全身性病理变化---出血功能紊乱、败血症、神经系统疾病、不适当的低血容量 局部的异常---脓肿、覆盖骶裂孔的皮肤发育不良 局麻药高敏反应 特殊禁忌---骶骨较严重的畸形、脊膜膨出、脑膜炎、脑积水、惊厥史 技术 技术要点 从骶尾筋膜穿刺入硬膜外间隙，大大低于脊髓和硬膜囊的水平 体位—侧卧，患侧在下，髋、和膝屈曲90度 穿刺成功指标:一 穿刺落空感;二 回抽无液血;三 推注无阻力;四 局部不隆起. 穿刺针位置错误 误入软组织 穿破硬膜 穿破静脉 其他的穿刺针位置错误:骨髓、盆腔 低血压 小儿交感神经系统未发育成熟 小儿下肢的血容量所占比例小 低血压发生少，如果发生了，也不需特殊处理。 全身毒性反应 静脉内注射局麻药 意外的蛛网膜下隙阻滞 全身性骶麻：表现是孩子对任何伤害性刺激都没有反应。机制不清楚 阻滞不完善或失败 完全性阻滞失败 单侧阻滞---在下面一侧的麻醉平面比对侧高1-2个皮节（50%）或4个皮节 未阻滞节段 通常发生在L5、S1、S2皮节(粗大) 阻滞高度不够 药量不够，反复骶管阻滞 其他并发症 尿储溜 多在6小时以内，或加了吗啡 感染 手术后不安和焦虑 失去疼痛刺激的知觉和运动神经持续阻滞 寒颤 体温 意识丧失 颅内压突然增高 神经损伤 1：20000，现在已经显著降低 呕吐 30% 改良的骶管阻滞 正常人约有20%的骶管呈解剖学变异，骶裂孔畸形或闭锁者占10%，这使得骶管阻滞失败率较高 1—7岁小儿骶骨没有骨性融合 各椎体间由韧带或致密的结缔组织结合 硬膜囊截止于第2骶椎 改良的小儿骶管阻滞：选择骶2-3或骶3-4垂直进针，有落空感或针尖触及骶管腹侧面，回吸无血液或脑脊液，即可注入局麻药，效果确切。 麻醉剂的选择 0.5%~2%利多卡因 0.25~0.5%布比卡因 不应用再高的浓度 建议剂量 建议剂量 麻醉水平 0.5ml/kg 骶腰 0.75ml/kg 腹股沟 1ml/kg 腰胸 1.25ml/kg 中胸 常用局麻药 局麻药 常用浓度(%) 最大剂量(mg/kg) 起效 (min) 持续时间(h) 利多卡因 0.5~2 10 10 1~2 布比卡因 0.25~0.5 4 25 3~6 术后镇痛 0.2~0.3%罗哌卡因 0.7~1ml/kg，镇痛时间 5~6小时 0.125 %布比卡因1mg/kg 术后镇痛4~6小时 0.125%布比卡因1mg/kg+可乐定1~2ug/kg术后镇痛8~12小时 1%利多卡因+1mg/kg曲马多 1ml/kg 术后镇痛时间21.9 ± 5.9小时；国外报道10.7 ± 2.2小时