外科多器官功能不全综合征（改动）课件_4.pptVIP

第二节 急性肾衰竭 急性肾衰竭（acute renal failure）：是指各种原因引起的急性肾功能损害，主要表现为少尿或无尿，并导致血中氮质代谢产物积聚及水电解质、酸碱平衡失调等一系列病理生理改变。 少尿：成人24小时尿量少于400ml。 无尿：尿量不足100ml称为无尿。 非少尿型急性肾衰竭：24小时尿量超过800ml，但血中肌酐、尿素氮进行性升高。 病因与分类 1、肾前性：最为常见，因肾灌注不足引起。早期阶段属于功能性改变，肾本身尚无结构损害。但如不及时处理，可发展为肾实质损害，而成为肾性急性肾衰竭。 （1）血容量减少：（2）心输出量降低： （3）肾血管收缩： （4）肾动脉阻塞：双侧肾动脉狭窄等。 2、肾后性：因尿路梗阻引起。常见原因： 结石 盆腔肿瘤压迫输尿管 前列腺肥大 解除梗阻后即可恢复。若梗阻时间 过久，亦可引起肾实质性损害而导致肾 性急性肾衰。 3、肾性：各种原因引起的肾实质性损害，急性肾小管坏死是其主要形式，约占3/4。肾缺血和肾中毒是其主要病变。 （1）肾缺血：大出血、休克、血清过敏反应等。 （2）造成肾损害的肾毒性物质： 氨基甙类抗生素： 重金属：铋、汞、铅、砷等。 生物性毒素：蛇毒、蕈毒等。 （3）既有肾缺血、又有肾中毒：烧伤、挤压伤、 感染性休克、肝肾综合征等。 发病机制 1、肾缺血，肾小球滤过率降低： 当肾血流量减少时，肾灌注压力下降， 肾小球滤过率（GFR）下降。 当平均动脉压下降至90mmHg（12kPa），GFR下降。 当下降至60mmHg（8kPa），GFR下降 一半。 2、肾小管上皮细胞变性坏死： 肾毒性物质或肾持续缺血，可使肾小管上皮细胞变性坏死，导致肾小管内液返漏和肾小管填塞，是持续存在的主要因素。 3、肾小管机械性填塞： 脱落的粘膜、细胞碎片，及某些蛋白（血红蛋白、肌红蛋白等）均可在缺血后引起肾小管填塞。 4、缺血-再灌注损伤： 如氧自由基、炎性介质的释放等，使肾实质损害加重。 5、非少尿型急性肾衰竭（nonoliguric acute renal failure）：当仅有部分肾小管细胞变性坏死和肾小管填塞，肾小管与肾小球损害程度不一致时，以及有些肾单位血液灌流量并不减少，血管并无明显收缩和血管阻力不高时，就会出现非少尿型急性肾衰竭。 临床表现 少尿或无尿期：7-14天 水电解质和酸碱平衡失调：水中毒，高钾、镁、磷，低钙、氯、钠，酸中毒。 代谢产物积聚：尿素氮、肌酐升高。 出血倾向： 多尿期：》400-3000,14天。 非少尿型急性肾衰竭： （一）少尿或无尿期：一般为7~14天，有 时可达1个月。少尿期越长，病情越 严重。 1、水电解质和酸碱平衡失调： （1）水中毒：体内水分大量积聚，导 致高血压、心力衰竭、肺水肿、 脑水肿及全身软组织水肿。 （2）高血钾： 是少尿无尿阶段最主要的电解质失调，是急性肾衰竭死亡的最常见、最主要的原因。 ①正常人90%的钾离子经肾排泄。少尿 或无尿时，钾离子排除受限。 ②严重挤压伤、烧伤或感染时，细胞破 坏，钾释放增多。 ③酸中毒钾分布异常。 （3）高镁血症（hypermagnesemia）： 正常情况下，60%的镁由粪便排泄，40%由尿液排泄。在急性肾衰竭时，血镁与血钾呈平行改变，因此当有高钾血症时必然有高镁血症。 （4）高磷血症和低钙血症： 60%~80%的磷转向肠道排泄时，与钙结合成不溶解的磷酸钙而影响钙的吸收，出现低钙血症。 （5）低钠血症（hyponatremia）： ①水潴留：输入无钠或低钠液体， 造成水潴留，并稀释血钠。 ②钠丢失多：呕吐、腹泻等。 ③钠泵功能失常：代谢障碍，ATP 生成减少。 ④肾小管功能障碍，钠再吸收减少。 （6）低氯血症（hypochloremia）： 因氯和钠往往是相同比例下丢 失,低钠血症常伴有低氯血症。 （7）酸中毒： ①排酸障碍： ②碱基吸收减少： ③酸性代谢产物产生增多等。 “两毒”：水中毒、酸中毒； “三高”：高钾、镁、磷； “三低”：低钙、钠、氯。