ICU讲课重症病人发现课件.ppt

容易被忽略的重症患者 耐受力强的年轻患者 应激反应差的免疫抑制患者 可能的复合伤、多发伤的创伤患者 很难预料的疾病（严重的心律失常、脑出血）发病患者 * 应注意的细节 病史了解与复苏同步进行 一些查体项目应同步进行（休克患者的肢体温度、脉搏、出汗情况及皮肤弹性） 充分认识可能的代偿情况 选择最快、最重要的辅助检查：电解质、肝肾功能、心梗三项、血常规、凝血系列、血氨、血气分析、胸片、心电图 * 重症患者的初始评估 1病史 尽量在几分钟内抓住要点 ⊙注意目击者、家属、医护人员的介绍 ⊙要了解主要症状：疼痛、气短、乏力、神智改 变；创伤、手术、药物服用史、过敏史 ⊙了解心肺功能储备情况 完善病史 * Airway气道 ⊙病因：创伤、出血、异物、中枢神经、感染、痉挛 ⊙看：发绀、呼吸节律和频率、辅助呼吸肌运动、三凹症、神智 ⊙听：异常呼吸音 ⊙感觉：气流减少或没有 Breathing呼吸 ⊙病因：中枢驱动力缺失、呼吸肌力下降（胸廓形态异常、疼痛、神经肌肉疾病）、肺部疾病（气胸、血胸、COPD、哮喘、肺水肿、ARDS、肺栓塞、肋骨骨折） 重症患者的初始评估 1查体ABC * 看：发绀、呼吸节律和频率、辅助呼吸肌运动、三凹症、神智、呼吸急促是早期最重要的独立指标 听：异常呼吸音、叩诊的浊音及过清音 感觉：胸廓活动幅度及对称性、气管位置、捻发音 Circulation循环 病因：心肌缺血、心律失常、瓣膜病变、心肌病变、心脏压塞继发病因：药物、缺氧、电解质紊乱、贫血、感染 看：外周灌注指标：肤色、尿色、尿量、神智 听：心音频率及节律、杂音 感觉：心尖搏动位置、震颤、脉搏节律、奇脉 * 意识改变 皮肤：苍白、发绀、黄染、红斑、潮红 腹部触诊 所有育龄期妇女均应除外宫外孕 道格拉斯评分 外周神经的感觉和运动 重症患者的初始评估 1ABC之外的注意点 * 表格记录 基础生命体征及变化 完善病历及进一步的检查指标：氧饱和度、中心静脉压、出入量、用药剂量及反应、呼吸机支持参数 * 实验室及影像学检查 检查主要的生理问题：血常规、生化、血气分析、血糖、乳酸、血糖 完善检查：胸片、CT、心电图、超声、细菌培养结果 * 治疗 保证最基本的生理状态稳定 完善治疗、评估反应、回顾病情趋势 * 要点总结 早期发现高危患者是防治重症患者的基础 要注意隐匿的重症患者 呼吸浅快是最重要的预测指标 先保证基本生理状态的稳定 边治疗边观察、调整治疗 完善的病历及判断患者的代偿能力是确诊和必要条件 * 病例分享 病例 1 患者，男，68岁。因“咳嗽、咳痰、气短5天，加重3小时。”急诊入院。 病例 2 患者，女，25岁。因“腹痛3天”于5天前入住我院消化内科，诊断为重症胰腺炎，经治疗后病情趋于好转。今晨诉胸闷，气促。 * 评分系统 为临床提供量化、公平的指标 评价疾病严重程度 评价治疗效果 评估预后 科研 * 评分种类 改良早期危险评分 急性生理与慢性健康评分 治疗干预评价系统 多脏器功能障碍评分 全身性感染相关性器官功能衰竭评分 器官功能障碍逻辑性评价系统 疼痛评分 ……… * 评分系统 1急性生理与慢性健康评分Ⅱ系统 Acute physiology and chronic health evalationⅡ（ APACHEⅡ ） Knaus1981年建立，1985年提出，至2005年出第四代，但Ⅱ系统应用最广泛。 共三部分，67分，大于30分为重症病人。 A:急性生理学评分 B年龄评分 C慢性健康评分 * APACHE－Ⅱ的结构和使用方法 APACHE－Ⅱ由A项、B项及C项三部分组成。 A项：即急性生理学评分（APS），共12项生理参数。 B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0~6分。 C项：即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。 * A * A * Glasgow昏迷评分（GCS） * B B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0~6分。 * B *指有严重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外。 * C C项：即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。 心血管系统：休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现，如心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等，或符合美国纽约心脏病协会制定的心功能Ⅳ级标准。 * 呼吸系统：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活动严重受限，不能上楼梯或做家务，