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5.2 俯卧位通气的护理 （1）定时根据医嘱要求进行翻身，固定体位，如使用翻身床时，则根据要求调整翻身床角度。 （2）注意严防气管导管牵拉、脱落、扭曲，导致严重气道阻塞。 （3）严密监测俯卧位时生命体征的变化及呼吸参数，尤其是气道峰压、潮气量及呼气末正压的变化。 * * http：//407143899。 * 学习目标 急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征的概念 急性呼吸窘迫综合征的诊断 急性呼吸窘迫综合征的治疗 急性呼吸窘迫综合征的护理 * 一、概述 二、诊断标准 三、发病机制 四、病因 五、临床表现 六、治疗 七、预后 八、护理 内 容 * 概 述 急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是指严重感染、创伤、休克等肺内外疾病袭击后引起肺毛细血管损伤、通透性增加的临床综合征，属于急性肺损伤（acute lung injury，ALI）的严重阶段。 其临床特点为急性呼吸窘迫，顽固性低氧血症。X线呈现弥漫性双侧肺浸润。 * 诊断标准 ALI 的诊断标准为： ①急性起病； ②氧合指数 （ PaO 2 /FiO 2 ）≤300mmHg ； ③双侧肺浸润； ④PA-aDO2100mmHg。 ARDS 的诊断标准： 在以上 ALI 的诊断基础上，只要 PaO 2 /FiO 2 ≤ 200mmHg。 反映肺损伤的程度更为严重。 * 发病机制 ARDS共同基础是肺泡-毛细血管急性损伤，通透性增加，透明膜形成和肺泡萎陷，造成V/Q比例失调，分流增加。 * 病 因 （一）直接原因　如创伤、误吸、毒物吸入、各种病原体引起的严重肺部感染和放射性损伤等。 （二）间接原因　如败血症、休克、肺外创伤、药物中毒、大量输血、坏死性胰腺炎、体外循环等。 * 临床表现 起病急剧，进展快，80%以上ARDS发生于原发病后24～48小时，除原发病的表现外，典型ARDS表现为严重的呼吸困难，一般氧疗方法难以纠正。 呼吸频速，可达30～50次/min，鼻翼煽动，辅助呼吸肌运动增强，唇周、甲床明显紫绀，心率加快。肺部体征常不如症状明显，呼吸音增强，有时可闻及哮鸣音或少量湿性啰音。 * 治 疗 ARDS致命危害是急性呼吸衰竭和原发病恶化，因此对其救治的首要措施是尽快、有效纠正顽固性低氧血症，同时控制原发病，配合其他对症、支持治疗。 * 治 疗 （1）原发病的治疗 （2）机械通气 （3）体液控制 （4）肾上腺皮质激素的应用 （5）营养支持及其它对症治疗 * （1）原发病的治疗： 感染是ARDS最常见诱因之一，又是导致ARDS病人死亡的主要原因之一，控制感染及预防院内感染是很重要的措施。 * （2）机械通气　 机械通气的目的在于减少肺不张和分流，减轻肺水肿，同时保证高浓度吸氧和减少呼吸肌作功以改善换气和组织氧合；减少和防止肺损伤。 1、通气方式的选择 2、通气模式的选择 3、通气参数的调节 4、机械通气过程中的观察 * 1、通气方式的选择： 如病情处于ALI早期，无呼吸道阻塞，可选无创密闭面罩方式施行正压通气。 如有呼吸道阻塞或患者不能合作，病情已至ARDS阶段，可靠的方式应选经口或经鼻气管插管或气管切开，经气管套管行正压通气。  * 2、通气模式的选择： 为减小肺泡跨壁压，避免肺泡过度扩张，改变以往的容积目标型为压力目标型。 压力目标通气模式（如PSV）在吸气开始后提供高速气流使呼吸道压很快达到目标压力水平，之后根据自主呼吸用力和呼吸力学状况调整流速，使呼吸道压维持在目标压力水平，在改善气体分布和V/Q比值、增加人机协调和降低呼吸道峰压方面具有一定优越性，但不能保证潮气量的恒定供给。 * 3、通气参数的调节： 通气参数的调节除考虑改善氧合外，还应特别注意肺泡保护策略的实施。 肺泡保护策略： 小潮气量 5~8ml/kg 与患者情况相适应的PEEP 允许性高碳酸血症 pH7.25就行 * 大量研究表明，过大的潮气量使肺泡的过度牵拉和过小的呼气末肺容积致终末呼吸道和肺泡的反复开闭会产生呼吸机所致肺损伤（VILI），因而给予小潮气量通气与合适的PEEP以避免吸气末肺容积过大和呼气末肺容积过低，是实施肺泡保护策略的主要内容。 * PEEP的生理意义： 使部分塌陷的肺泡复张，并防止肺泡在呼气相再塌陷，使功能残气量增加，分流减少，V/Q改善，氧合改善；同时使肺顺应性增加，呼吸功耗减少。 使肺泡内压增加，减少了毛细血管内液的渗出，促进血管外液体的吸收，减轻了肺间质和肺泡水肿。 促进肺泡表面活性物质生成。 * 但过大的PEEP使肺泡过度扩张致肺损伤，诱发自发性气胸和纵隔气肿。 胸腔压增加，肺血管受压，静脉回流减少，心输出量下降。所以使用PEEP应保证有足够血容