伤寒与副伤寒课件_5.pptVIP

伤寒与副伤寒广东省中医院　消化内科黄穗平 教授 定义 是由伤寒杆菌与副伤寒杆菌引起得急性肠道传染病 临床表现以持续高热，相对缓脉、全身中毒状态和消化道症状、肝脾肿大、玫瑰疹、 肝脾肿大、白细胞减少等为特点 肠出血和肠穿孔是最严重的并发症。 副伤寒的临床表现一般较伤寒为轻。 持续的菌血症和毒血症，全身单核吞噬细胞系统的增生性反应，回肠下段为主的淋巴细胞增生、肿胀、坏死与溃疡形成。 中医病因病机 病因：外感湿热病邪，亦可因素蕴脾湿又复感外邪。 湿热病邪由口鼻而入，主要在脾胃郁蒸后酿成病损。 病机演变 初起卫分证 气分证 营血证 病原学 流行病学 一、传染源：患者和带菌者，病菌从粪便排出。 二、传播途径：粪--口传播。 三、易感人群：普遍易感。 发病机制和病理一、发病机制：潜伏期，病原菌侵入肠壁淋巴组织巨噬细胞吞噬繁殖 部分回流 经胸导管进入血液引起第一次菌血症(1-3天，潜伏期） 全身单核吞噬细胞系统的巨噬细胞吞噬血液中的伤寒杆菌 大量繁殖，此期有单核吞噬细胞系统增生反应，病菌及毒素大量再次进入血液 散布全身 第二次菌血症 出现全身全身中毒症状（相当于第1周） 胆囊内繁殖，随胆汁再度进入小肠 使已致敏的肠壁淋巴组织发生强烈的过敏反应 坏死、脱落和溃疡形成 可随粪便排出，故此期粪便培养阳性，血中抗体不断上升，肥达氏反应阳性 （第2-3周） 免疫力增强，细菌逐渐消失，中毒症状减轻，肠壁溃疡愈合，临床缓解和恢复。少数成为慢性带菌者。 主要病理特征:全身单核－巨噬细胞系统的增生性反应。病变部位：回肠末段最为显著。病变过程：增生、坏死、溃疡形成、溃疡愈合。 临床表现（典型临床表现分4周）一、初期（侵袭期） 起病缓，发热、头痛、腹部不适或腹痛为常见的早期症状。伴全身不适，肌肉酸痛、食欲减退，恶心、咽痛和咳嗽。体温呈阶梯形上升。达39-40℃。期末能触及肿大的肝脾。此期约1周。 二、极期（高热期）在病程第2-3周，常有伤寒的典型表现：稽留高热，食欲不振，腹胀、便秘，神志恍惚，表情淡漠，反应迟钝，听力减退呈特殊中毒症状，甚者昏迷。相对缓脉，有时出现重脉，脾肿大，肝肿大，或前胸和上腹部玫瑰疹，多10各个以下。持续7-10日。重症者可有各种并发症。 三、缓解期（病程第3-4周） 体温逐渐下降，病情逐渐改善，仍可出现各种并发症。本期仍有可能出现肠出血、穿孔等严重并发症。 四、恢复期病程第5周。体温回复正常，食欲好转，症状及体征回复正常。完全康复常需1个月左右 临床类型 据临床经过分为6型。一、轻型 发热38℃左右，全身毒血症较轻，病程较短，1-3周可恢复。二、暴发型：起病急，毒血症状严重，病情凶险，发展快。畏寒、高热或过高热、腹痛、腹泻、休克 、中毒性脑病、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、中毒性 鼓肠，亦可并发DIC等。如能早期诊断，及时治疗抢救，仍有可能治愈。? 临床类型 迁延型 常见于合并慢性肝炎、慢性血吸虫病等的患者。初期表现同普通型，但发热持续5周以上，肝脾肿大较显著。 逍遥型：毒血症较轻，部分以肠出血、肠穿孔为首发症状。 顿搓型 起病急，症状似典型伤寒，但于1周左右症状消退而痊愈。 临床类型 小儿伤寒：临床过程表现不典型。婴幼儿伤寒不典型，起病急，病情重。呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状常见，常出现不规则高热，伴惊厥，脉快。玫瑰疹较少见。周围血象白细胞数增高。常伴支气管炎或肺炎。学龄儿童则多属轻型或顿挫型，与成人表现近似。病情较轻，病程较短，相对缓脉少见，白细胞数不减少。肠道病变亦较轻，肠出血与肠穿孔并发症也较少。 临床类型 老年伤寒：症状亦不典型，发热不高，虚弱明显。易并发支气管肺炎与心功能不全。持续胃肠功能紊乱，记忆力减退。病程迁延，恢复缓慢，病死率高。 ? 复发与再然 复发：病者在热退后1-3周，临床症状再次出现，血培养可再获阳性结果。复发很少出现2次，偶有复发多次者，复发见于机体免疫功能低下，抗菌治疗不充分的病人。潜伏在体内病灶巨噬细胞内的伤寒杆菌重新繁殖，入侵血循环，再次引起菌血症而致。 复发与再然 再燃：指在体温开始波动下降的过程中，尚未退达正常，又回复发热。再燃时症状可稍明显，血培养再次可获阳性。再燃可能与菌血症未被完全控制有关。 并发症 一、肠出血 病程的2-3周。 二、肠穿孔 为最严重的并发症，病程的第三周，好发于回肠的末段。 三、伤寒性肝病：多见于极期。 四、心肌炎：心电图异常包括低电压、心律失常、传导异常，ST及T波改变