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2012年柏林的ARDS定义（诊断标准） * 时 程 临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内 胸部影像学a 双肺透光度减弱—不能完全用渗出、小叶/肺塌陷或结节解释 水肿原因 呼吸衰竭无法用心力衰竭或液体超负荷来完全解释。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(如超声心动图)以排除流体静力型水肿。 氧合b 轻度 200mmHgPaO2/FiO2≤300mmHg且PEEP或CPAP≥5 cmH2OC 中度 100mmHgPaO2/FiO2≤200mmHg且PEEP≥5 cmH2O 重度 PaO2/FiO2≤100mmHg且PEEP≥5 cmH2O a 胸片或CT b 如海拔超过1千米要做校正 PaO2/FiO2?（大气压/760） c 轻型病人可考虑无创通气 2012年柏林ARDS定义的变化 * 2.加入最低呼吸机设置参数 3.预测有效性轻度增加 ARDS柏林新定义与以前定义相比的变化 1.去除急性肺损伤(ALI)的判定 * ARDS的治疗 原发病 治疗 呼吸支持治疗 药物治疗 ARDS的呼吸支持治疗 * 无创 机械通气 常规氧疗 CRRT ECMO 有创 机械通气 氧疗的方式 * 鼻导管 文丘里面罩 简单面罩 非重吸式面罩 氧 疗 氧疗是纠正ARDS患者低氧血症的基本手段； 氧疗的目的是纠正低氧血症，使动脉氧分压（PaO2）达到60-80mmHg； ARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段。 * 无创机械通气(NIV) * 非机械 通气 无创 机械通气 有创 机械通气 无创机械通气在不同疾病中的推荐级别 * 基础疾病 依据级别 建议 COPD A 推荐 哮喘 C 选用 辅助拔管（COPD) A 指南 心源性肺水肿 A 推荐 肺炎 C 选用 ALI/ARDS C 选用 免疫抑制患者 A 推荐 手术后呼吸衰竭 B 指南 拔管后呼吸衰竭 C 指南 拒绝插管 C 指南 插管前氧合 B 选用 辅助纤支镜检查 B 指南 无创机械通气的使用流程 1. 必备的监护条件 2. 病人取坐位或卧位（头高30度以上，注意上气道的通畅） 3. 选择合适的连接器（面罩或接口器等） 4. 选择合适的呼吸机 5. 患者宣教 6. 配带头带（鼓励病人扶持面罩，避免固定带的张力过高） 7. 开动和连接呼吸机 8. 开始用低的压力，吸气压6-10cmH2O，呼气压3-5 cmH2O； 9. 根据患者的耐受性逐渐增加吸气压至10-20 cmH2O，呼气压8-15cmH2O，以达到缓解气促，减慢呼吸频率，理想的人机同步性为目标。 10. 注意监测血氧饱和度 11. 检查漏气，必要时调整固定带的张力。 12. 必要时加用湿化器。 13. 对躁动的病人考虑使用浅镇静剂 14. 需要反复鼓励和检查病人。 15. 监测血气（开始1-2小时后，以后按需而定） * 无创机械通气的常见问题 患者不耐受 连接方法不当 缺乏正确的操作次序和逐渐适应过程 人-机的同步性差 严密监护不够 PaO2持续不升 面罩或管路存在严重漏气 给氧方法不当 适应症选择不当 经鼻/面罩通气时的体位问题 病人的进食、咳痰问题 耳及鼻副窦气压伤、胃肠胀气问题 面部皮肤压伤问题 鼻胃管的管理 * 无创机械通气在ARDS的地位 NIV在应用第一小时明显改善ARDS患者的氧合，但不能降低气管插管率，也不改善患者预后。NIV不作为ARDS常规治疗方法，应慎用。 当ARDS患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气管插管时，并预计患者的病情能够在48-72 h内缓解， 可以考虑尝试NIV治疗。 NIV可使部分合并免疫抑制的ARDS患者避免有创机械通气，从而避免呼吸机相关肺炎（VAP）的发生，并可能改善预后。 无创机械通气治疗ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ARDS患者不宜应用无创机械通气。 * 无创机械通气 ARDS患者以下情况不宜使用NIV:① 神志不清；② 血流动力学不稳定； ③ 气道分泌物明显而且气道自洁能力不足； ④ 因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩；⑤ 上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术；⑥ 危及生命的低氧血症。 如NIV治疗1～2 h后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用NIV。若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示NIV治疗失败，应及时改为有创通气。 * 有创机械通气 时机选择 肺保护性通气策略 肺复张 PEEP的选择 气道压力释放通气 自主通气 俯卧位通气 镇静镇痛 * 有创机械通气的时机选择 ARDS患者经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时； ARDS患者呼吸作功明显增加,表现为严重的呼吸困难时； NIV治疗1～2 h后