感染相关性淤积性黄疸课件.ppt

根据三原色原理叠加后的单色形成了第三种颜色并脱离了原本的单色颜色更加丰富象征着产品在原有空间的组合中产生了突破性的变化 感染相关性淤积性黄疸 芜湖市二院重症医学科 现病史 患者，男，47岁，系“车祸致左下肢及左上肢外伤伴疼痛、出血4小时”入院。行左下肢截止手术后转我科。 诊断：左大腿截肢术+左肩部创面清创缝合术后 失血性休克 左下肢毁损伤 左肱骨近端开放性粉碎性骨折 左尺桡骨开放性粉碎性骨折 左侧臂丛神经损伤 病情简介 抗休克治疗后患者生命体征平稳后拔除气管插管。 逐渐出现肝功能损害，以胆红素升高为主。 上腹部CT、彩超见肝脏稍肿大，胆管无扩张。 左下肢残端创面渗出明显增大，呈暗色，脓性，并有恶臭，并出现寒战、发热。 检验指标 左下肢 化脓 二次手术 更换抗生素 遗憾的是感染相关性 黄疸容易被忽视！ 感染相关性黄疸到底离我们有多远？ Introduction 早在1837年Garvin就已描述黄疸与肝外细菌性感染的联系。 1892年Osler在The Principles and Practice of Medicine一书中系统的阐述了儿童及新生儿黄疸与肺炎的相关性。 随后成人患者感染革兰氏阴性细菌出现淤积性黄疸被大量报道。 脓毒症小鼠不可避免的出现肝功能的损害 肝功能损害是脓毒症早期而常见的并发症 胆红素可以作为感染的标志物，对判断预后亦有一定价值 美国医院调查显示感染相关性黄疸发病率达20% 法国206家ICU调查显示sepsis患者肝功能不全高发病率 逻辑回归显示，胆红素与死亡率 呈线性相关 美国7个州847家医院192980脓毒症患者调查结果 诊断标准不统一 导致统计结果的 差异 检查指标 目前尚无有效的静态指标能够诊断肝功能衰竭 Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit Care Med 1995, 23:1638-1652. 貌似动态指标吲哚菁绿是一良好超前的预测指标 动物实验表明ICG在脓毒症动物模型中评价肝功能损害尚不确定 诊断标准 SOFA score MODS score LODS score 中国采用MODS中肝功能衰竭标准 总胆红素34.1 伴有转氨酶升高大于2倍以上 或已出现肝性脑病。 Pathophysiological 胆红素负荷增加(溶血) 肝细胞功能障碍 胆红素胆道排泄障碍 Pathophysiological 胆红素负荷增加(溶血) 革兰阳性和阴性细菌严重感染均可引起正常红细胞溶血。 细胞壁中磷脂酶C和水解蛋白的外毒素能溶解红细胞膜蛋白，从而引起严重甚至致死性的溶血。 Anemia in the critically Crit Care Clin 2004，20(2)：159一178 Pathophysiological 胆红素负荷增加(溶血) 一些病原体通过免疫机制损伤红细胞产生溶血。例如，肺炎支原体和肺炎军团菌属产生以IgM为主的冷凝集素，与红细胞结合，激活补体，引起血管内凝血。 Hemolytic anemia Am Fam Physician,2004,69(11):2599-2606． Pathophysiological 肝细胞功能障碍 Pathophysiological 正常胆红素代谢机制 结合胆红素的转运依赖胆管细胞膜的能量依赖的转运泵（MAP2泵） 和白蛋白结合胆红素转运至肝细胞内主要依赖纳、牛胆磺酸盐协同转运蛋白（NATP） 在胆管细胞膜上胆红素的排泄主要依赖ATP的胆酸炎排泄泵（BSEP） 而且胆酸盐依赖的胆酸排泄 (BAIBF)这一机制促进胆盐排泄和无机盐的排泄。 肝细胞基底膜上有机阴离子转运蛋白(OATPs)，能以不依赖钠离子的转运方式摄人胆红素和胆汁酸盐。 Transmembrane transport of endo- and xeno