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胸外科患者的术前评价 张驿林 术前评价的原因及意义 原因 1.胸外科手术创伤较大，手术范围多涉及与生命相关的重要脏器 2.接受胸外科手术的患者中，老年人多，高危因素多，具有较大的手术风险 3.胸外科的许多并发症都是致命的 意义 取得手术成功、减少手术并发症和死亡率的关键 术前呼吸功能的评价 PART 01 目录 术前心血管功能的评价 PART 02 Contents \ 01 术前呼吸功能的评价 对吸烟患者的术前评价 吸烟对于患者影响 吸烟患者术后易于发生发热、咳嗽、痰量增多、浓痰、手术后肺炎，胸部X线异常高达53%。 吸烟患者的碳氧血红蛋白较高 心血管对尼古丁具有的剂量依赖作用可引起体循环血管收缩、心率加快、血压升高 术前处理 吸烟患者术前至少应停止吸烟12-18小时，使碳氧血红蛋白被清除到3个半衰期，吸烟者的短期阶段对心血管系统有益，可使血压、心率和血中儿茶酚胺水平下降。术前4-6周戒烟能减少肺部并发症 对COPD患者的术前评价 术后易于发生术后并发症 术前评价指标：动脉氧分压和二氧化碳分压 术前有低氧血症，术后吸氧时间较长。术前有高碳酸血症，术后可能需要呼吸机辅助通气。 术前有长期吸烟史、低氧血症、术前肺功能试验有严重异常，术后有需要机械通气的可能。 术前治疗这高危些患者包括戒烟3周，对有脓痰的患者给予抗生素、支气管扩张剂，雾化吸入，胸部理疗可明显减少术后肺功能不全并发症的发生率 对哮喘患者的术前评价 麻醉对于哮喘患者影响 麻醉插管和全身麻醉均可引起和加重支气管痉挛，所有吸入性麻醉剂均有防止和抗支气管痉挛的作用 吗啡及非去极化肌松剂可引起组胺的释放 术前处理 氯胺酮诱导好于硫喷妥钠，可防止抗原引起的肺部阻力增加的作用 对肺切除手术的术前评价 呼吸道阻力明显增加、二氧化碳血症、肺气肿患者易于发生呼吸衰竭。 切除全肺组织的42%（左肺切除），弥散功能仅下降30%，提示残余肺组织的弥散能力增强 术后肺功能降低的比例通常少于预计值，提示术前肺肿瘤已经降低了受累肺的功能 肺切除术后心排血量减少，周围血管阻力增加 预计肺切除术后的肺功能 认为通过以下指导方针，可以确定有心肺功能不全的患者能否接受肺切除术。 ①肺切除患者的FEV12000ml，或最大通气量（MVV）50%，肺叶切除的患者FEV11500ml，或MVV35%，但这并不是惟一的标准 ②预计术后FEV1800ml ③慢性高碳酸血症，动脉二氧化碳血症6.0kPa（45mmHg）或运动后出现高碳酸血症。 ④动脉低氧血症，静止动脉氧分压低于6.7kPa（50mmHg），运动后不增加。低氧血症不是由肺病引起 ⑤肺弥散功能预计值的50% ⑥静止肺动脉压4.7kPa（35mmHg） 02 术前心血管功能的评价 术前心脏评价 对于急诊手术患者的术前评价因时间关系仅限于评定心血管方面的生命体征、容量状态、心动图。 入院心动图不正常、不典型的胸痛、良性心律失常，在其他方面健康的患者可不必做进一步的检查 当怀疑有冠心病或充血性心力衰竭时，需要做进一步的检查 术前心脏评价 病史 1.应注意是否有过心绞痛，以前或者近期是否有过心肌梗死、充血性心力衰竭、有症状的心律失常 2.同时应注意是否有周围血管疾病、脑血管疾病、糖尿病、肾脏疾病以及慢性肺部疾病 术前心脏评价 体格检查 1.注意患者的全身状况。如有无营养不良、肥胖、骨骼畸形、焦虑等症状。 2.患者有无急性心力衰竭、肺部啰音、肺充血、肺静脉压升高。 3.仔细检查颈动脉和其他周围动脉 4.心脏听诊 5.是否同时合并其他系统疾病 糖尿病 代谢性疾病可伴有心脏病变，脆性糖尿病是最常见的。 有糖尿病时，应高度怀疑有冠心病以及无症状心肌缺血。 围手术期应维持血糖在相对高一点的水平，以防止严格控制带来的低血糖 肾脏损害 心脏病常伴有氮质血症，维持适当的循环血量以利于肾灌注，而心衰患者常需要利尿，构成治疗矛盾 血液疾病 贫血对心血管系统造成应激反应，可加重心肌缺血和心力衰竭。 对于有适应症的患者，特别是同时伴有冠心病或心力衰竭的患者，术前输血能减少围手术期心脏并发症的发生率。 红细胞增多症、血小板增多症增加血液粘稠性，并且使血栓栓塞和出血的危险增加 临床预测围手术期发生心肌梗死、心力衰竭、死亡危险性增加的分析结果 耐受能力 人的耐受能力一般用代谢平衡水平（MET）。基础MET值得倍数用来表示特殊活动的氧需 当患者不能达到4-MET时，围手术期心脏危险性和长期危险性增加 吃饭、穿衣、散步、洗碗 MET在1~4之间 能上1~2层楼梯，每小时行走速度达6.4km，短距离跑步，能打高尔夫球 MET在4~10之间 能游泳、打网球、足球 MET在10以上 伴有特殊疾病的术前评价 冠心病：以下患者应行冠状动脉造影 1，怀疑或者证实患者有冠心病