住院病案管理课件.pptVIP

第5讲 住院病案管理;第一节 住院病人的信息采集;一、住院病人的信息;;二、住院病人信息采集工作常用表格;(一)住院证(住院通知单) 1．用途 住院证(住院通知单)是由门、急诊医师根据病情需要给门、急诊病人签发的一种表格式医学文书。 主要作用 (1)病人基本信息载体 (2)住院通知书 (3)简单告知和约定 ;; 第一栏是病人初诊信息栏，包括病案号、病人姓名，性别、生日、住院科别、病室、初步诊断、病情、可能住院天数、诊断医师签名等； ;第二栏是病人社会信息栏，一般包括病人身份证号、婚否、籍贯、职业，病人家庭住址、电话、邮编，病人工作单位、联系人、联系电话，以及医疗费报销方式等； ;第三栏是住院须知(部分医疗机构没有此栏)，包括收取住院预交金、办理人院手续流程、简单的人院病人行为要求等。;(二)住院病人登记表 1．用途 是收集住院病人基本信息的源头，在信息系统不完善、病案信息数字化管理尚未完全实现的医疗机构，目前仍然在使用住院病人登记表。 它是住院处向病房、病案统计科传递住院病人信息载体的工具。 不是住院病案的组成部分 是传递住院病人信息的工具 ;基本格式 一栏式，一份一联，一份二联，一份三联 认真对待信息收集中的各种问题;;住院病案首页;2．基本格式;反面;二、住院病人信息采集工作实践;;住院病人信息采集操作流程;;;;;四、住院病人信息采集与医院统计;;五、信息采集工作的质量监控;第二节 住院病案的登记与管理;一、病案登记工作的概念及意义 1．概念 病案登记工作是将有关病案的资料根据不同目的和需要收集到一起，进行有选择的或提纲式的简记，使其成为系统的资料，便于管理和应用。 它是病案管理中一个必要的组成部分，是病案信息的二次开发，是病案管理的基础。 ;;;;第三节 病案内容排列;（二）、一份完整病案的标准;;二、病案的排列方式;（二）资料来源定向病案 （简称：SOMR） 根据资料来源排列的病案，将不同来源的资料按同类资料集中在一起，再分别按时间顺序排列。 如医师的记录、护士的记录、实验室检查资料等分别收集起来，按时间发展的先后顺序排列。 目前，我国住院病案排列基本上都是采用此方法。 ;资料来源定向病案 优点：比较方便了解各类人员的记录，容易了解病情的发展变化情况及治疗效果，容易比较化验检查结果； 缺点：不利于快捷地检索某一具体病情的变化及检查、治疗效果，必须从头至尾阅读病案方可以了解。 ;结构化病案;（三）问题定向病案 （简称：POMR） 为满足各种标准而建立的一种结构病案的形式，根据问题记录排列 。 问题定向病案的组成： 1. 数据库（设计好的结构病案填写与录入） 2. 问题目录（于病案首页，如同书的目录） 3. 医疗计划（诊断、治疗、教育计划） 4. 病程记录（叙述性或流程表式） 5. 出院摘要 ;问题定向病案的作用 很有用的交流工具，可以使病案资料明确的显示出来 在系统中促进了计算机应用、临床科研及教学 完善了医疗评价的资料检索 把病人看作一个整体，提高了医疗质量 问题定向病案适用于一些小医院、诊所或初级卫生保健中心;三、出院病案的排列次序;;（二）住院病案一般排列顺序;;;（三）出院病案的一般排列顺序;;;;第四节 住院病案的收集与整理;;;二、出院病案的收集;三、出院病案的整理;;;出院病案整理的任务要求;出院病案整理的任务要求;出院病案整理的任务要求;四、检查、检验报告管理的意义;检查、检验报告管理的方法;第五节 住院病案的编目与检索;;编码和索引的制作方法;注意事项;;作业