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* * * * * * * * * 腋窝淋巴结清扫 在诊断乳腺癌的同时，应对同侧腋窝淋巴结进行超声检查或可疑淋巴结活检确定乳腺癌的分期。以往对于前哨淋巴结阳性患者，还应进行全腋窝淋巴结清扫术（ALND）。进行ALND的主要目的是减少腋窝复发。事实上，50%前哨淋巴结阳性患者，进行ALND后并未发现有其他腋窝淋巴结的侵犯。 腋窝淋巴结清扫 前哨淋巴结阳性患者是否应进一步行ALND？Z0011临床研究回答了这个问题 该研究是一项3期随机对照研究，共纳入超过891例乳腺癌患者。随机分为仅接受SLNB组（446例），进一步ALND组（445例）。所有患者接受乳腺区段切除和乳腺放疗，按病情行全身辅助治疗。研究中位随访6.3年，ALND组和SLNB组患者的5年乳腺复发率分别为3.7%和2.1%， 5年淋巴结复发率分别为0.6%和1.3%。 腋窝淋巴结清扫 由Z0011试验结果可以看出，对于前哨淋巴结转移阳性的乳腺癌患者，作与不作腋窝淋巴结清扫，其总生存、无病生存和局部复发率无显著差异。 目前为止，国际上对于乳腺癌前哨淋巴结阳性患者是否应进一步行ALND还没有统一结论。最近的指南建议，对于放疗后行保乳手术的患者，如果有1个或2个前哨淋巴结阳性，可能不需要进一步行ALND 全身辅助治疗 依据乳腺癌的病理和分子亚型进行辅助治疗 方法：激素治疗、化疗治疗、靶向治疗 早期乳腺癌全身治疗，IV期或复发乳腺癌全身治疗 依据分子亚型进行辅助治疗 分子亚型 定义 治疗类型 Luminal A型 （管腔或激素受体阳性） ER/PR阳性/HER-2阴性 Ki-67≤14%，(PR20%) 单纯内分泌治疗 Luminal B型 （管腔或激素受体阳性） （HER-2阴性） ER和/或PR阳性/HER-2阴性 Ki-6714% （或 Ki-67 ≤ 14% PR20%） 内分泌±化疗 Luminal B型 （管腔或激素受体阳性） (HER-2阳性) ER和/或PR阳性/HER-2阳性 化疗+抗HER-2治疗 +内分泌治疗 Erb-B2 (HER-2)过表达型 ER和PR阴性/HER-2阳性 化疗+抗HER-2治疗 Basal-like (基底样)型 ER/PR/HER-2阴性 化疗 早期乳腺癌内分泌治疗 通过aTTom和ATLAS研究共同证实 ，推动了NCCN等指南的更新，这是最重要的亮点，无论是绝经前还是绝经后的乳腺癌患者在三苯氧胺五年后可以考虑继续使用五年。 内分泌治疗（指南推荐关键要点） 绝经前/围绝经期确诊激素受体阳性的乳腺癌女性，他莫昔芬5年，未绝经，继续他莫昔芬5年，绝经，可继续他莫昔芬5年，共10年，或芳香化酶抑制剂5年，共10年。 内分泌治疗（指南推荐关键要点） 绝经后可选择下列方案：他莫昔芬10年；芳香化酶抑制剂5年；他莫昔芬5年，芳香化酶抑制剂5年，共10年；他莫昔芬2-3年，芳香化酶抑制剂5年。 早期乳腺癌化疗 化疗可使乳腺癌死亡相对危险度下降三分之一，但化疗不能提高患者的生存期，因为仅通过手术和激素治疗就可以达到治愈的患者很多 。 MINDACT研究评估了在常规临床病理检测的基础上加入基因表达谱指导乳腺癌患者辅助治疗选择的临床价值。其设计是为了让更多患者免于辅助化疗，获得更好的生活质量。 早期乳腺癌HER2靶向治疗 乳腺癌的治疗已进入分子分型时代，人表皮生长因子受体2（HER2）阳性乳腺癌在所有乳腺癌患者中约占20%-30%。HER2是乳腺癌明确的预后指标。 早期乳腺癌HER2靶向治疗 作为第一个靶向HER2的人源化单克隆抗体，曲妥珠单抗的问世改变了HER2阳性乳腺癌患者的预后，无论是DFS率、OS率都有所提高。 IV期或复发乳腺癌全身治疗 激素治疗 化疗 HER2靶向治疗 激素治疗 对于雌激素受体阳性的转移性乳腺癌，激素治疗仍是首选。激素治疗方案的选择应根据患者以前对治疗的反应及是否绝经。耐药在激素治疗转移性乳腺癌中很常见，不可避免。如何避免耐药问题是目前研究的热点。mTOR介导的信号通路以高频率在乳腺癌中高度激活，导致激素治疗耐药，成为乳腺癌治疗的重要靶标。 激素治疗 一项研究结果表明，mTOR抑制剂依维莫司与依西美坦联合用于晚期乳腺癌患者较单用依西美坦相比，可延长患者的无疾病进展期，并显著降低癌症恶化的风险达57%。在北美和欧洲被批准用于激素受体阳性、HER2阳性乳腺癌患者的治疗 ，严重的副作用，包括：口腔炎、皮疹、腹泻和乏力，肺炎也很常见。 化疗治疗 化疗常用于以下几种乳腺癌：激素治疗产生耐药的乳腺癌、激素受体阴性乳腺癌、迅速进展型乳腺癌以及大部分HER2阳性乳腺癌。化疗方案的选择应根据患者的身体状况和肿瘤的性质（例如，三阴乳腺癌、HER2阳性）以及既往对化疗的反应进行具体制定