非腔内手术输尿管损伤处理课件.pptVIP

非腔内手术输尿管损伤处理 上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科 陈勇辉 概述 外部暴力所致输尿管损伤比较罕见，贯穿伤4%，钝性伤1% 输尿管损伤主要是手术中损伤--医源性损伤 非泌尿腔内手术所致输尿管损伤 概述 妇科手术（子宫切除。。。）54% 普外科手术（肛肠手术。。。）14% 腹部血管外科手术（巨大动脉瘤） 6% 泌尿外科手术（前列腺癌根治术。。。）5% 开放手术/腹腔镜手术 粘膜层 肌层 外膜 输尿管损伤的危险因素 子宫内膜异位症 盆腔炎症 腹部手术史 有放疗史 进展期肿瘤 解剖异常、肥胖、大出血 卵巢囊肿大于4cm 术中如何发现？ 注射亚甲蓝 注射速尿 逆行插管、造影 直视输尿管渗尿 蠕动、出血、变色 尽量避免漏诊！！！ 阴道渗液 持续腹胀 不明原因发热 盆腔肿块 血尿、少尿、肌酐上升 腰痛 术后如何发现？ 增强CT（CTU）？ 术后评估 1 有无肾积水 B超检查 3 输尿管连续性评估 IVU或逆行造影 2 肾功能评估 IVU检查或GRF 探查延迟率高（56.8%） 输尿管损伤处理---基本思路 保护患侧肾功能 重建输尿管连续性 减少创伤 避免进一步并发症发生 降低或避免医疗纠纷的产生 合并伤 损伤的长度 损伤方式 位置 发现时间 处理依据 处理依据 输尿管重建手术原则 小心游离创伤的输尿管，特别是外膜 充分修整输尿管边缘血供 斜形修补输尿管，严密缝合，保持无张力，放置支架，术区放置非负压引流 尽可能用大网膜包裹输尿管 输尿管损伤的外科处理—损伤方式 密切观察：钳夹或结扎损伤不严重，输尿管蠕动仍然存在的 手术处理： 置输尿管支架管---置D-J管6周 输尿管端端（侧）吻合 输尿管-膀胱再植 自体肾移植 肠代输尿管 肾切除 肾脏穿刺造瘘 外科处理---损伤长度、位置 外科处理---损伤长度、位置 输尿管切除----输尿管端端吻合：输尿管损伤处广泛的缺血坏死，缺损长度2cm，损伤位置在盆腔段以上 输尿管端侧吻合： 损伤位置较高不适合输尿管膀胱吻合者 绝对禁忌症：尿路上皮癌、对侧输尿管返流、盆腔放疗史、腹膜后纤维化、慢性肾盂肾炎、尿路结石 外科处理---损伤长度、位置 输尿管---膀胱再植： 损伤位于盆腔段以下，远端输尿管不容易辨别 除单纯输尿管膀胱再植还有 psoas hitch or a Boari flap 禁忌：盆腔放疗史、膀胱癌史、膀胱壁肥厚者不适合做Boari flap 外科处理---发现时间 术中及时发现------效果最佳 术后72h内发现输尿管损伤 术后72h-7d发现输尿管损伤---争议 术后7-14d发现输尿管损伤---水肿、炎症最明显时间 延迟治疗最佳介入时间---6周/12周 外科处理---合并症、发现时间 肾脏穿刺造瘘：  伴有脓毒血症或血流动力学不稳定不适合手术者 术后发现输尿管损伤时间较晚，不能通过置D-J管解决尿外渗和感染者 术后发现的处理 尽量通过足够的检查明确输尿管损伤的位置、单侧/双侧 如果存有阴道漏者一定要明确是输尿管阴道漏/膀胱阴道漏 介入前一定要维护患肾功能、控制感染以及全身情况 总结 1 预防为主 3 正确的处理方法 减少术后并发症 2 怀疑损伤术中尽早探明 * *