静脉麻醉苏醒后意识障碍课件.pptxVIP

病例分析：静脉麻醉苏醒后意识障碍1例 曙光医院 麻醉科 王永强 病史回顾 诊断 相关知识点拓展 经验教训 患者，男，60岁，160cm，62kg 反复尿路感染4个月，6月27日因血尿入院 既往，20年高血压病史，服用兰迪（苯磺酸氨氯地平片），自述血压控制良好，130/80mmHg左右。 入院后，核磁共振提示：直肠可疑占位。遂行肠镜检查。 术前心电图：窦性心律；Ⅲ呈QS型，aVF 呈Qrs型。 病史回顾 7月1日晨，禁食，遵医嘱服用兰迪5mg。 麻醉前，发现患者口唇发紫。询问：“嘴唇颜色怎么发紫？一直以来都是这个颜色吗？”。患者回答：“一直都是这个颜色。” 9点多（具体不详），实施静脉麻醉（朱湛明），丙泊酚130mg，肠镜检查，检查过程中追加过一次丙泊酚40mg。麻醉中，氧饱和度正常，血压未测。肠镜检查过程顺利。后转送复苏室吸氧，由家属陪护。 病史回顾 9:40左右巡视复苏室，发现患者已麻醉苏醒，意识清晰。氧气管拿掉，想要从床上坐起来，上半身已坐起抬高约30°。嘱：“不要急着起来，年纪大了，多躺一会。”患者遵医嘱，躺下继续休息。 病史回顾 9:47，患者家属呼救，说患者“叫不应了” 迅速赶到复苏室，查看患者情况：复苏室内，患者无监护+无静脉输液+无吸氧。拍打，大声呼叫患者，发现呼之不应；口唇发紫，未见呼吸动作。 病史回顾 你会作何反应？ 当时的紧急处理： ①初步判断：心跳骤停？！————误判! ②胸外按压2次，发现有胸腹壁动作，停止按压。鼻吸氧。查看瞳孔：双侧瞳孔稍大，等大等圆，有对光反射。转而考虑：脑梗？ ③让胃镜室护士，通知朱老师过来帮忙。（胃肠镜护士应急反应性较差） 病史回顾 9:50，电话袁主任，简短汇报，请求帮助。 随后处理：①吸氧、接监护仪，血压140/100mmHg，HR 85 bmp，心电图没能显示；②让护士开放静脉；③电话通知神经内科医生急会诊；④电话通知泌尿科医生到场。 病史回顾 9:57，电话通知俞丽萍，找人帮忙送血气针，血气分析。 袁主任到场，体检，检测BIS值90。 神经内科龚帆医生到场会诊，用力掐患者肩部皮肤，患者无体动反应；查瞳孔对光反射正常，巴彬斯基征（-）。建议进一步头颅CT或MRI检查，首选MRI。 病史回顾 解建到场，采血，血气分析，10:04回报，结果正常。 泌尿科葛旻垚医生到场，简单沟通后。葛旻垚医生去放射科联系，安排MRI检查。 病史回顾 10:15左右，患者逐渐清醒，四肢肌力也逐渐恢复正常，血压136/103mmHg，HR 75 bmp。BIS值：97。 后送放射科进行头颅核磁共振检查，结果：1.两侧额叶深部白质、两侧基底节区多发腔隙性缺血灶。2.右侧上颌窦炎症 病史回顾 7月1日，18:00左右，患者自己电子血压计：100/70 mmHg； 7月1日，21:00术后访视： ①患者神志清晰，活动自如。胸骨处有压痛。 ②袖带血压130/100 mmHg； ③患者对昏迷前“不要急着起来，年纪大了，多躺一会”的口头医嘱内容记忆清晰、明确。自述：“躺下后，眼睛就闭起来了，之后的事就不知道了”。 ④建议患者次日行心脏彩超检查(泌尿科医生未采纳)。 病史回顾 7月3日头颅MRI：1.两侧额叶深部白质及基底节区多发缺血灶。2.左额窦及右上颌窦少许炎症，左侧乳突少许炎症。 患者发生了什么？ 诊断：晕厥 概念：突发、短暂的意识丧失伴晕倒。 ——突然脑灌注不足 一过性脑缺血 癫痫 脑血管窃流综合征 晕厥的原因 体位性 心律失常 心肺器质病变 2 药物诱发 * 主动脉狭窄 肥厚梗阻性心肌病 肺动脉高压 1 血管迷走神经性 颈动脉窦 反射异常 咳嗽 排尿后 3 缓慢性 病窦 房室传导 快速性 室速 室上速 5 脑血管病变 神经介导 不明原因 = 18% 56% 2% 20% 3% 1% Alboni P, et al. JACC 2001; 37: 1921-1928 1.短暂性脑缺血发作（TIA）？ 定义：是指伴有局部症状的短暂的脑循环障碍。 症状发生迅速，消失亦快，通常持续数秒至数分钟并在24小时内完全缓解，不留任何神经功能缺损。 发病机制：脑血管痉挛；颈动脉系统或椎动脉系统某一动脉阻塞或狭窄；微栓塞；盗血现象。 临床表现：发作突然，一般持续时间不超过15min。发作次数不定，有反复发作趋势，频繁发作可导致脑梗塞。①颈内动脉系统：最常见症状为对侧上下肢或一上肢后一下肢无力，也可只限于一手无力。感觉障碍多为部分性肢体麻木，感觉异常，很少完全丧失。亦可出现一过性偏盲、失语、失计算能力等。精神症状和意识障碍偶见。②椎基底动脉系统：最常见症状为眩晕。亦可见一过性构音障碍、复视、枕部头痛、一肢共济失调、视物模糊、吞咽困难。偶可见意识障碍。 诊断：晕厥 2.阿斯综合征？ 即心源性脑缺血综合征