胰腺疾病CT和MRI的诊断（二）.pptVIP

续一 MRI 表 现 直接征象：胰腺T1WI略低信号T2WI略高信号肿块，可有坏死等混杂信号 正常胰腺外形改变，比例异常 动态增强扫描：正常胰腺强化，肿瘤低信号可突出显示；延迟后多表现肿块缓慢强化；部分胰腺癌（胰头癌为多）边缘可以见到薄环强化 间 接 征 象 胆道系统扩张 胰腺周围脏器的受累 胰腺周围血管受侵犯 淋巴结转移 远处脏器转移 胰胆管扩张：视肿瘤生长位置及方式而变化，黄疸出现早晚亦不同 胰胆管扩张：最常见胰头癌，发生率约50％～60％；86%可由CT显示；螺旋CT薄层扫描及重建技术有利于诊断 梗阻部位扩张胆管突然中断、环状强化、不规则狭窄，管腔内出现软组织结节并与管外胰内病灶相连；胆、胰管双管征；肝内胆管软藤样扩张 极少数胰头癌主要向胆总管外生长，可不引起胆道系统的扩张 MR多方位成像能提供各种断面图像充分显示胰胆管的变化 MRCP能三维显示胆胰管变化，准确显示梗阻部位 MRCP分析的注意点 MRCP显示高信号的充盈缺损，需排除血管压迹、胆管内气泡、血块等假象，另外，胆总管下端括约肌痉挛收缩造成狭窄假象 MRCP为后处理技术，损失信息多，故需结合常规扫描图像 早期梗阻不一定显示；梗阻性黄疸发生2周后85％以上的胆管出现影像表现 弥漫性肝病者肝内胆管扩张受阻，干扰判断 胰周血管受侵犯征象：血管包埋、血管形态变化（变细、毛糙）走行异常（僵硬、拉直、移位）；管腔狭窄或栓塞，特异性近100％；代偿性的静脉侧枝循环建立等 血管受累率：最常见为肠系膜上动脉、肠系膜上静脉 血管受侵分级：（下） A型：肿瘤和/或正常胰腺组织与血管之间的脂肪层仍存在 B型：肿瘤与血管之间有正常胰腺组织分隔 C型：肿瘤与血管以凸面相接触 D型：肿瘤与血管以凹面相接触或肿瘤部分包绕血管 E型：肿瘤完全包绕血管，肿瘤和血管之间不存在脂肪间隙 F型：肿瘤栓子形成 动脉受累直接征象：肿瘤与动脉之间脂肪间隙消失、包绕动脉大于180°；动脉管壁毛糙 动脉受累间接征象：受累器官缺血改变，如脾动脉受累导致脾梗塞 静脉受累直接征象：肿块与静脉脂肪界面消失，接触面积大于180°，静脉壁粗糙，静脉腔狭窄；静脉完全包埋于肿块中，静脉狭窄直至中断；静脉内充盈缺损栓子 静脉受累间接征象：侧支循环 胰周侵犯：脂肪间隙模糊或呈网状改变提示癌性淋巴管炎或炎性反应，进一步发展为与邻近脏器之间脂肪层的消失 胰腺继发潴留性囊肿：肿瘤远侧的胰腺组织内，为胰管破坏致胰液外溢引起，表现为液性密度灶，无强化 淋巴结转移：约50%沿肝动脉、肠系膜上动脉、腹腔动脉的右侧、腹主动脉和下腔静脉之间的淋巴结转移；胰头钩突癌约65%发生肠系膜上动脉周围淋巴结转移，体、尾部肿瘤较易发生脾动脉和腹腔干动脉周围以及腹主动脉两侧的淋巴结转移 脏器转移：30％发生肝脏转移，典型表现牛眼征 腹膜种植：腹膜、网膜的脂肪间隙消失，多发结节影，腹膜增厚，网膜饼征，腹水 脏器、淋巴结、网膜等转移：网膜结节不易发现，腹水易显示 CT的胰腺癌分期 Hemrick 4期法 1期：胰腺肿块局限于胰腺实质内，胰周结构正常 2期：肿瘤侵犯胰周脂肪层和邻近组织器官 3期：胰周区域性淋巴结转移 4期：肝或其它脏器转移，腹膜种植 胰腺肿瘤可切除的影像评估 肿瘤直径≧5cm（非主因），胰周侵犯 胰周主要血管受侵犯 肿瘤侵犯邻近组织或器官 远处转移或腹膜种植 区域性或远处淋巴结转移 具有以上一个或多个征象被认为无法完全切除 影 像 评 价 的 限 度 胰腺癌伴有慢性胰腺炎时也会引起小静脉栓塞，有可能会过高估计血管受累情况 肿瘤侵犯方式的多样性影响肿瘤可切除性的评判，在实际工作中应结合各项标准综合考虑 壶 腹 周 围 癌 periampullar carcinoma 狭义：Vater壶腹癌 广义：（1）胆总管远端1/3粘膜上皮；（2）主胰管的粘膜上皮；（3）十二指肠乳头表面的粘膜上皮；（4）十二指肠乳头部腺体；（5）壶腹部共同管的上皮；（6）胰腺（头部） 病 理 特 点 多小于2cm的小硬结样或乳头状；97％为腺癌；晚期难分清来源 来源于胆总管远端者多呈浸润性生长，阻塞胆总管开口，或管壁增厚，粘膜表面粗糙，多为分化好的腺癌 来源于胰腺管者常在壶腹部形成隆起 来源于十二指肠黏膜者多呈乳头状生长突向肠腔 来源于壶腹部共同管粘膜上皮常为乳头状 CT/MRI 表现 直接征象－壶腹区原发肿块 间接征象－继发于低位胆管梗阻的近端胆管广泛扩张（75％）及主胰管扩张（67％） CT 表 现 胆总管下端的狭窄、截断及胆管壁的增厚，软组织影略低密度强化 梗阻面以上肝内外胆管扩张，胆囊则不定 不同来源的肿瘤表现略有差异（下） CT 表 现 12指肠降部癌表现为肠壁增厚、僵硬 乳头癌表现为乳头增大及突向12指肠腔的肿块 胰