脑卒中急性期药物治疗..ppt

脑卒中急性期药物治疗 李小刚 北京大学第三医院神经科 手机脑血流概况 脑组织具有高灌注、高耗氧和保持血流稳定的特点。每分钟耗氧量等于全身氧量的1/4，每分钟需要血量等于全身循环血量的1/5。 正常人rCBF40-60ml/100g/min rCBF18-20ml/100g/min 脑电图出现平直波 rCBF15ml/100g/min SEP 消失（大脑皮层活动衰竭阈） rCBF10ml/100g/min 细胞死亡（离子泵衰竭阈） 介于这两个阈值之间的脑组织称为缺血半暗带（Penumbra） Penumbra只能 存在3-6小时称为时间窗（Time window） 治疗目的是挽救半暗带内的脑细胞 按不同时间分期来确定治疗方针 溶栓治疗 80年代以来已成为缺血性脑血管病的首选方法。分为静脉溶栓、动脉溶栓和动静脉溶栓 静脉溶栓时间窗是发病后3-4.5小时内 动脉溶栓时间窗是发病后6小时内 药物的选择 溶栓药：通过酶促反应裂解血栓中的纤维蛋白支架而使血栓溶解的药物。 人体内有纤溶和凝血两大系统。纤溶系统主要由纤溶酶原、纤溶酶原激活物（PA）、纤溶酶以及纤溶酶原激活物抑制剂组成，是清除体内纤维蛋白凝块的酶系统。 溶栓治疗即通过人为输入大量纤溶酶原激活物，激活纤溶酶原，启动纤溶系统，使纤溶酶原转变为纤溶酶，纤溶酶使血栓或栓塞内纤维蛋白降解为纤维蛋白降解产物，从而使血栓或栓塞溶解。 溶栓治疗的药物 无定向性纤溶药，如链激酶、尿激酶、重组链激酶等 有定向性纤溶药，如组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）和重组t－PA等。 静脉溶栓 链激酶: 共三个报告。美国、欧洲（MAST-E）、意大利（MAST-I）起病6小时之内随机、双盲、安慰剂对照临床试验失败，由于治疗组症状性脑出血和死亡率增多，试验提前终止。 rt-PA溶栓机理 选择性纤溶酶原激活物 r t—PA对血栓表面的纤维蛋白具有较高的亲和力和专一的定向作用，其分子有一个纤维蛋白结合点，当与纤维蛋白结合时其触媒活性可增加1000～1800倍，使纤溶酶原迅速转化为纤溶酶来溶解血栓。 rt—PA不易于循环中的纤溶酶原结合，当血栓表面的纤溶酶释放入血循环后，可被血中的抗纤溶酶迅速灭活，一般不会引起全身性纤溶状态，所以出血副作用比较少。 急性缺血性卒中静脉溶栓治疗的发展 First uncontrolled and not CT-based series in the 1960s Streptokinase(链激酶) First small-size Japanese randomised-controlled trials (RCTs) in the early 1990s ASK, MAST-E, MAST-I Some efficacy signal 3 hours SK currently abandoned: high haemorrhage risk and excess mortality Advent of rt-PA in the late 1980s, first dose finding studies Large scale RCTs of rt-PA in the 1990s rt-PA: ECASS I, NINDS (1995), ECASS II (1998), ATLANTIS (1999) 2002年，欧洲药品评估机构授予使用rt-PA用于治疗发病3小时内的缺血性卒中患者的许可条件： (1)完成了一项前瞻性的用rt-PA治疗发病3小时内时间窗的患者的经验的注册登记(脑卒中溶栓的安全监测研究，SITS-MOST) (2)完成一项前瞻性、随机、安慰剂对照的rt-PA治疗发病3至4.5小时脑卒中的试验，即ECASS-3。 ECASS-3 研究介绍 目的:评估rt-PA静脉用于溶栓治疗卒中症状发生后3-4.5小时时间窗的安全性和有效性 设计:多中心、随机、双盲、安慰剂对照，19个欧洲国家，130家医院 样本大小:821 例急性缺血性卒中 时间：2003年7月-2007年11月 治疗：静脉rt-PA (爱通立0.9 mg/kg, 最大剂量90 mg;总剂量的10%先从静脉推入，剩余剂量在随后60分钟持续静脉滴注) 与安慰剂组对照 主要终点：90天时的失能状况，分为两种情况： 转归良好（mRS为0或1分） 转归不良（mRS评分为2-6分） 次要终点：对4项神经和失能评分的综合转归分析。 安全性终点：死亡、有症状的颅内出血和其他严重不良事件。 结果 首要终点 (ITT) 有效促进脑梗塞患者的