脑卒中急性期药物治疗－李小刚..ppt

2009-12-22 脑卒中急性期药物治疗 李小刚 北京大学第三医院神经科 按不同时间分期来确定治疗方针 溶栓治疗 80年代以来已成为缺血性脑血管病的首选方法。分为静脉溶栓、动脉溶栓和动静脉溶栓 静脉溶栓时间窗是发病后3-4.5小时内 动脉溶栓时间窗是发病后6小时内 药物的选择 溶栓药：通过酶促反应裂解血栓中的纤维蛋白支架而使血栓溶解的药物。 人体内有纤溶和凝血两大系统。纤溶系统主要由纤溶酶原、纤溶酶原激活物（PA）、纤溶酶以及纤溶酶原激活物抑制剂组成，是清除体内纤维蛋白凝块的酶系统。 溶栓治疗即通过人为输入大量纤溶酶原激活物，激活纤溶酶原，启动纤溶系统，使纤溶酶原转变为纤溶酶，纤溶酶使血栓或栓塞内纤维蛋白降解为纤维蛋白降解产物，从而使血栓或栓塞溶解。 溶栓治疗的药物 无定向性纤溶药，如链激酶、尿激酶、重组链激酶等 有定向性纤溶药，如组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）和重组t－PA等。 静脉溶栓 链激酶: 共三个报告。美国、欧洲（MAST-E）、意大利（MAST-I）起病6小时之内随机、双盲、安慰剂对照临床试验失败，由于治疗组症状性脑出血和死亡率增多，试验提前终止。 rt-PA溶栓机理 选择性纤溶酶原激活物 r t—PA对血栓表面的纤维蛋白具有较高的亲和力和专一的定向作用，其分子有一个纤维蛋白结合点，当与纤维蛋白结合时其触媒活性可增加1000～1800倍，使纤溶酶原迅速转化为纤溶酶来溶解血栓。 rt—PA不易于循环中的纤溶酶原结合，当血栓表面的纤溶酶释放入血循环后，可被血中的抗纤溶酶迅速灭活，一般不会引起全身性纤溶状态，所以出血副作用比较少。 急性缺血性卒中静脉溶栓治疗的发展 First uncontrolled and not CT-based series in the 1960s Streptokinase(链激酶) First small-size Japanese randomised-controlled trials (RCTs) in the early 1990s ASK, MAST-E, MAST-I Some efficacy signal 3 hours SK currently abandoned: high haemorrhage risk and excess mortality Advent of rt-PA in the late 1980s, first dose finding studies Large scale RCTs of rt-PA in the 1990s rt-PA: ECASS I, NINDS (1995), ECASS II (1998), ATLANTIS (1999) 2002年，欧洲药品评估机构授予使用rt-PA用于治疗发病3小时内的缺血性卒中患者的许可条件： (1)完成了一项前瞻性的用rt-PA治疗发病3小时内时间窗的患者的经验的注册登记(脑卒中溶栓的安全监测研究，SITS-MOST) (2)完成一项前瞻性、随机、安慰剂对照的rt-PA治疗发病3至4.5小时脑卒中的试验，即ECASS-3。 结论 与使用安慰剂相比，在症状出现后3～4.5小时期间静脉输注阿替普酶，可显著改善急性缺血性卒中病人的临床转归； 阿替普酶与有症状的颅内出血较多相关。 ECASS-3试验的意义和启示 ECASS3试验是自1995年NINDS试验后急性卒中治疗领域中最大的进步。 强调必须停止对溶栓治疗仍保持迟疑态度，以避免使大量患者丧失有效治疗机会。 ECASS3试验最重要的信息就是肯定溶栓有效。 应改变治疗策略、救治过程，将能够获益的患者及时识别和正确处理。 指 南 美国美国卒中协会（ASA）2003、2005、2007年、加拿大2006年、澳大利亚2007年的指南均指出应在3小时内溶栓： 建议给缺血性卒中发病3 h内的入选患者应用静脉r-tPA治疗（0.9 mg/kg，最大剂量90 mg）（Ⅰ类，A级）。 （1）不推荐静脉链激酶治疗卒中（Ⅲ类，A级）。 （2）不推荐在临床试验之外静脉给予安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他血栓溶解剂（Ⅲ类，C级）。 日本： 日本本国的指南推荐rt-PA剂量为0.6mg/kg体重，最大量60mg。 2008年AHA/ASA放宽脑卒中溶栓时间窗 适合卒中3小时内用rt-PA治疗的患者应按2007年指南的推荐治疗。 应给予符合卒中后3～4.5h rt-PA治疗条件的患者溶栓治疗（I类建议，B级证据）。 虽然rt-PA治疗的更长的时间窗已正式完成测试，应避免评估和开始治疗的延误，因为越早治疗改善的机会越大。 以下任何一种额外排除标准： 患者年龄超过80岁， 口服抗凝剂且国际标准化比值（INR）≦1.7，