难治性肺部感染病例讨论课件.pptVIP

原因可能与气道引流不畅、耐药菌株产生及机体免疫功能低下等因素有关，而气道引流不畅是导致肺部感染难以控制最主要的原因,多发于老年人群体当中，致病细菌常呈现多种并存的情况. * * [2] 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,1999,22(4):199-201. 在抗菌药物新品种不断问世的今天，常规抗感染治疗对难治性肺部感染仍然难以取得理想的疗效，究其原因，主要与气道的引流不畅有关[1]。近年来，我们对120例难治性肺部感染患者，行支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL）加抗菌药物灌注 * * 通过反复灌洗和吸引起到局部清洗作用，更重要的是局部注药可提高局部药物浓度直接达到杀菌作用，再结合全身用药，内外兼治； 而且灌洗时对病灶局部刺激及患者咳嗽反射． * 使用最广泛的3 种通气模式包括辅助控制通气(A-CMV)，压力支持通气(PSV)或同步间歇强制通气 (SIMV)与PSV 联合模式(SIMV+PSV)。因COPD 患者广泛存在内源性呼气末正压(PEEPi)，为减少因PEEPi 所致吸气功耗增加和人机不协调，可常规加用一适度水平(约为PEEPi 的70％～80％) 的外源性呼气末正压 (PEEP)。COPD 的撤机可能会遇。已被用于帮助并初步取得了良好的效果 * * COPD患者通常存在轻度的全身炎症，在动脉粥样硬化中炎症也普遍被认为是一个独立的危险因素，其起着重要的作用。严重的COPD患者循环血中的c反应蛋白水平到达对照组的2．18倍旧J，全身低度的炎症加速了冠状动脉粥样硬化的进展，在临床中观察到COPD合并左室功能异常患左 室室壁运动异常的高发生率，最终导致缺血性心脏病。这样 的理论指导我们的临床实践，教学中当诊治一个COPD患者 时，是否对于其冠状动脉粥样硬化程度、左心室室壁运动及 左心室功能均应给予评价 * 芜湖市第二人民医院 芜湖市第二人民医院 重症医学科 病例汇报 文献回顾 讨论焦点 芜湖市第二人民医院 病 史 回 顾（一） 主诉：患者,男，81岁，因“反复咳、痰、喘4余年加重1天”入院。 现病史：近4年来出现反复发作性咳嗽、咳痰、喘闷，治疗后缓解。 2个月前曾因“肺部感染”在外院行气管插管呼吸支持治疗 好转后出院。 20天前因受凉后再次出现咳嗽、咳黄脓痰，不易咯出，夜间胸闷、气喘症状加重，住院治疗好转出院。 2012-01-27再次出现咳嗽、咳痰、胸闷，门诊拟“肺部感染、呼吸衰竭”收住入院。 芜湖市第二人民医院 病 史 回 顾（二） 既往史： 慢性支气管病史20余年，近4年反复发作 高血压病史20余年，口服药物控制 糖尿病病史10余年，控制不佳 冠状动脉粥样硬化性心脏病病史10余年 心功能不全病史6年，心功能III级 吸烟史：20包年，戒烟1年 芜湖市第二人民医院 查体： T 36.4°C ?P 72次/分 R 22分 ?BP?148/65mmHg? 神志清楚，精神萎靡，推入病房，颜面部轻度浮肿，口唇绀。颈静脉充盈，桶状胸，两肺吸气相呼吸音清，两下肺可闻及湿啰音。心率72次/分，律不齐，可闻及早搏，腹膨软，双下肢膝关节以下中度凹陷性浮肿。 病 史 回 顾（三） 入ICU前治疗 吸氧、抗感染、解痉、平喘、化痰等治疗，效果不佳，间断发热，2012-01-31（入院4天后）患者喘闷加重，高流量吸氧状态下脉氧仅能维持70-90%，转我科进一步治疗。 查体： T?36.8℃，HR?154次/分，BP?133/85mmHg，SPO2?85%，CVP 20cmH2O。患者嗜睡，鼻导管吸氧，双肺闻及明显干湿性啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。 入ICU时情况 一般辅助检查（一） 1.感染性指标：血常规提示血象升高 C-反应蛋白（2012-02-10 458mg/L） 2.肝肾功能及电解质大致正常 白蛋白水平低下（2012-01-31 26.1g/L） 3.动脉血气分析:（呼吸机 FiO2 50%） PH 7.41 PaO2 67mmHg PaCO2 46mmHg 一般辅助检查（二） 痰 液 02.02 ：干燥奈瑟菌 02.09 ：MRSA 02.14至今：鲍曼复合醋酸不动杆菌 尿 液 02.13 尿培养至今 白色念珠菌 血 液 无致病菌生长 病原学检查 2012.02.05 2012.02.22 特殊辅助检查（一）