医学急性胸痛的识别课件.pptVIP

急性胸痛的识别 江苏省中医院急诊科 胡书凤 CONTENTS 目录 1 2 3 4 胸痛 是一种常见的临床症状，病因繁杂，涉及多个器官和系统，病情程度轻重不一，规范化的胸痛评估与诊断对早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后、合理使用医疗资源有重要意义 胸痛是指胸前区的不适感，包括闷痛、针刺感、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等 胸 痛 胸痛的流行病学 研究显示：人群中约20%-40%的个体一生中有过胸痛主诉，年发生率约为15.5%。胸痛症状随着年龄增加而增长，老年人群中高发，以男性为著。 英国全科医生研究数据库纳入13740例胸痛患者进行为期1年的观察，结果显示缺血性心脏病是胸痛患者的最主要的致死原因，，占随访期间死亡人数的36%。 胸痛患者占急诊就 诊患者的4.7% CONTENTS 目录 1 2 3 4 致命性胸痛胸痛的分类与常见病因 分类 病因 心源性 急性冠状动脉综合征、 主动脉夹层、 心脏压塞、心脏挤压伤（冲击伤） 非心源性 急性肺栓塞、张力性气胸 高居致命性胸痛病因的首位 急性肺栓塞和主动脉夹层虽发生率低，但临床中易漏诊及误诊 非致命性胸痛胸痛的分类与常见病因 分类 病因 心源性 稳定型心绞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚性梗阻型心肌病、应激性心肌病、主动脉疾病、二尖瓣脱垂等 非 心 源 性 胸壁疾病 肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、急性皮炎、皮下蜂窝织炎、肌炎、肋骨骨折、血液系统疾病（急性白血病、多发性骨髓瘤）等 呼吸系统疾病 脉动脉高压、胸膜炎、自发性气胸、肺炎、急性气管-支气管炎、胸膜肿瘤、肺癌等 消化系统疾病 胃食管反流病、食管痉挛、食管裂孔疝、食管癌、急性胰腺炎、胆囊炎、消化性溃疡和穿孔等 心理精神原性 抑郁症、焦虑症、惊恐障碍等 其他 过渡同期综合征、痛风、颈椎病等 CONTENTS 目录 1 2 3 4 胸痛 生命体征 紧急处理 异常 10min内完成首份心电图：进行心肌损伤标志物、血常规、生化、电解质、D-二聚体检测 典型缺血样心电图改变 非缺血样心电图改变或正常心电图 心电图ST段抬高和（或） 心肌损伤标志物异常 是 拟诊 STEMI 拟诊 NSTE-ACS 否 胸痛不缓解每5-10min复查心 电图；每4-6h复查心肌损伤标志物 否 专科处理 是 心肌损伤标志物 专科处理 异常 正常 筛查主动脉夹层、急性肺栓塞 中、高度可疑 影像学检查（超声心动图、CT血 管显像等） 专科处理 急诊留观或门 诊随诊筛查非 致命性胸痛 低度可疑 否 确诊主动脉夹层 或肺栓塞 正常 STEMI：ST段抬高型心肌梗死， NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合症 胸痛临床评估与诊断流程 急性冠脉综合症（ACS） Acute coronary syndrome 急性冠脉综合症（ACS） ACS ST段抬高型心肌梗死（STEMI） 非ST段抬高型ACS (NSTE-ACS) 非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI) 不稳定性心绞痛(UA) 急性冠脉综合症（ACS） UA患者一般没有异常的临床体征，少数可出现心率变化，或由于乳头肌缺血出现心脏杂音。 典型的心绞痛位于胸骨后，呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等，可放射至颈部、下颌、上腹部或左前臂，一般持续2-10min，休息或含服硝酸甘油后3-5min内可缓解。诱发因素包括劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等 不稳定型心绞痛(UA)诱因和典型的心绞痛相似，但是患者活动耐量下降，或在静息下发作，胸痛持续时间延长，程度加重，发作频率增加。心肌梗死的胸痛持续时间常大于30min，硝酸甘油无法有效缓解，可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。 老年人、糖尿病患者症状可不典型，临床中需仔细鉴别 急性冠脉综合症（ACS） 心电图是早期快速识别ACS的重要工具，标准18导联心电图有助于识别心肌缺血部位 类别 心电图表现 非ST段抬高型ACS (NSTE-ACS) 同基线心电图比较，至少2个相邻导联ST段压低≥0.1mv或者T波改变。原心电图T波倒置在症状发作时“伪正常化”也具有诊断意义 变异型心绞痛 表现为一过性的ST段抬高。avR导联ST段抬高超过0.1mv，提示左主干或三支血管病变，如胸痛持续不解时，需要每间隔5-10min复查一次心电图 ST段抬高型心肌梗死（STEMI） 除V2、V3导联外，2个或以上连续导联J点后的ST段弓背向上抬高＞0.1mv；V2、V3导联ST段，女性抬高≥0.15mv，≥40岁男性≥0.2mv，＜40岁男性抬高≥0.25mv考虑STEMI。新发的左束支传导阻滞也提示 STEMI，心电图表现为缺血相关导联的T波高耸提示