医学医院用药差错分析及防范要点课件.pptVIP

医院用药差错分析及防范要点;提纲;概念;用药差错;ME;用药差错的分类;用药适宜性错误：药物相互作用、药物与食物的相互作用、病人的过敏史、疾病史、临床症状 职业活动　工作程序　管理系统　依从性 用药失误并引起严重后果要负法律责任 ;药品质量问题 生产企业的不合格药品 含量低、假药、劣药、中药掺西药 药品在运输和保管中产生的不合格药品 药品流通领域、药房、病房、患者; 大多数用药差错包括了口服给药造成的差错 这些差错中，大多数是可以预防、并且非致死性 严重的、不可逆、致死性差错往往是注射给药造成的 ; 医院的用药安全可分为药品安全和安全用药两方面，从采购到保管，从医生处方到正确地调配给患者，有许多容易发生差错的环节和各种不安全的因素。要把好整个用药流程的各个环节，鼓励药师处处关注，从细微的地方着手，从源头抓起，保证用药安全。 细节决定成败 ; 在病人用药安全中，药学人员具有特别重要的责任。不仅要有相关的安全措施，更关键的在于这些措施的制度化、常态化。 不良反应严重危及用药安全，要引起高度的重视。 向患者和家属传授安全用药的知识，是医护药的共同职责。患者和家属了解了相关知识，他们的用药安全才能得到保证。;如何在医院环境下保障患者用药安全？;《To Err Is Human: Building a SaferHealth System》;患者安全引起关注：医学科学院 每年报告;Retrospective analysis of mortalitiesassociated with medication errors;;用药差错的危害;给药途径错误;;原因探讨 长春新碱主要用于治疗急性白血病等肿瘤，药动学特点是用药后主要浓集于神经细胞，不能透过血脑 屏障主要毒性是剂量限制性的神经毒性，以对称性周围神经病变为典型表现 长春新碱只能通过静脉途径给药;案例2：肠内营养(Enteral Nutrition)-给药途径错误;给药剂量错误;;案例4-灭菌注射用水-包装相似;;其他案例报道： 例 2: 2004年，一名职业吉他手，因偏头疼，急诊。由于异丙嗪误注射到动脉中，导致2次截肢手术，获得7.4百万美元的赔偿 例 3: 2005年，一名患者在手部注射12.5mg异丙嗪。患者手部皮肤坏死，需要皮肤移??。;原因探讨;;用药失误;;用药错误分级;;产生差错的原因;美国NCCMERP将用药错误的直接原因分为5大类;药品差错发生常见的风险因素;;;用药错误发生常见风险因素;用药错误发生常见风险因素;;用药错误发生常见风险因素;案列分享;;忽视过敏史：;忽视过敏史;剂量错误：;;剂型用法不当;剂量剂型用法不当;给药途径错误;疑似重复用药;疑似重复用药;典型案例及分析;;典型案例及分析;;;典型案例及分析;典型案例及分析;;存在说明书禁忌用药;存在说明书禁忌用药—干预措施;其他（合理性不确定）;其他目标;处方缩写引起差错：;相似药品总结;用药差错报告制度;用药差错的防范措施;;;应用技术来降低错误造成的危害 ：;;;应用信息技术系统来保障用药安全: ;分享经验教训;;药品差错常见风险因素;用药差错的防范—医生;用药差错的防范—医生;用药差错的防范—药师;用药差错的防范—药师;用药差错的防范—药师;用药差错的防范—护师;用药差错的防范—护师;用药差错的防范—患者及看护