骨与关节结核课件_5.pptVIP

骨与关节结核bone and joint tuberculosis 概 论 主要经血行感染 95％继发于肺结核 好发于青少年，30岁以下的占80％ 好发部位：脊柱、膝、髋和肘关节 好发于负重大、活动多、易于发生创伤的部位 好发病人：既往、糖尿病、营养不良、 免疫抑制剂 病理：渗出期、增殖期和干酪样变性期 病理演变 纤维化、钙化或骨化，趋向静止或愈合 病灶发展扩大，干酪样物液化，形成脓肿、破坏加重 发生部位分类：单纯骨结核、单纯滑膜结核和全关节结核 全关节结核 单纯骨结核 软骨下骨 软骨面 关节腔 滑膜 单纯滑膜结核 滑膜附着部 软骨面 软骨下骨 骨组织 晚期常见并发症 寒性脓肿或迁移性脓肿 浅表脓肿形成窦道 病理骨折 儿童骨骺受累后肢体生长异常 脊柱结核可发生截瘫 临床表现 起病缓慢，有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振及贫血等结核中毒症状。 病变部位大多为单发，少数为多发性。青少年患者起病前往往有关节外伤史。 病变部位有疼痛，活动后加重。儿童患者常有“夜啼”。髋关节与膝关节的关节神经支配有重叠现象。 浅表关节有肿胀和积液，并有压痛，关节常处于半屈曲状态。后期出现肌萎缩，关节呈梭形肿胀。 全关节结核的病灶部位积聚了大量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质。因为缺乏红、热等急性炎性反应，称之为冷脓肿或寒性脓肿。脓肿可经过组织间隙流动，也可以向体表溃破成窦道。 冷脓肿溃破后会有混合感染。引流不畅时会有高热。局部急性炎症反应也可加重。重度混合感染可导致患者肝、肾衰竭而致死。 脊柱结核的冷脓肿会压迫脊髓而产生肢体瘫痪。 病理性脱位与病理性骨折也不少见。 后 遗 症 关节腔纤维性粘连成纤维性强直而产生关节功能障碍。 关节挛缩于非功能位：如屈曲挛缩与脊柱后凸畸形 儿童骨骼破坏产生的肢体长度不等。 实验室检查 轻度贫血 白细胞计数一般正常 血沉在活动期明显增快 从单纯性冷脓肿获得脓液的结核杆菌培养阳性率约70％。 影像学检查 X线检查 一般在起病2个月后方有X线片改变:区域性骨质疏松和少量钙化的破坏性病灶，周围软组织影；囊性变和硬化，死骨和骨膜炎。 核素骨显像 可以早期显示病灶。 CT检查可以显示病灶周围的冷脓肿，死骨与病骨等。 MRI 可以在炎性阶段出现异常信号,早期诊断,可以观察脊髓有无受压与变性 超声波检查可以探查深部冷脓肿 关节镜检查及滑膜活检 治 疗 全身治疗 局部治疗 全身治疗 支持疗法 休息、营养 抗结核药物疗法 正确、全程、足量、联合 2-3种抗痨药物同时应用 异烟肼、利福平、乙胺丁醇为一线药物。 异烟肼+利福平或异烟肼+乙胺丁醇 异烟肼 300mg 分三次口服或早晨一次顿服。 利福平450mg 早晨一次顿服。对肝有毒性。 乙胺丁醇 750mg 一次顿服。偶见视神经损害。 严重病人可以同时应用这三种药物。也可用 链霉素1g，分2次肌肉注射。有耳鸣、唇舌麻木。 全身症状明显者，可用对氨基水杨酸钠 治愈标准 全身情况良好，体温正常，食欲良好 局部症状消失，无疼痛，窦道闭合。 X线表现脓肿缩小、消失或已钙化，无死骨， 3次血沉都正常 起床活动已1年，仍能保持上述4项指标。 局部治疗 局部制动 石膏固定与牵引 一般小关节结核固定1个月，大关节结核固定3个月 局部注射 药量小，局部浓度高，全身反应小。最适用于早期单纯性滑膜结核病人。常用链霉素(0.25-0.5g)或异烟肼(100-200mg ),每周1-2次。不主张对冷脓肿进行反复抽脓与注入抗结核药物，因为会诱发混合性感染和窦道形成。 手术治疗 切开排脓 对于冷脓肿有混合感染，体温高，中毒症状明显者，不能耐受病灶清除术，可以作切开排脓。但会有慢性窦道形成。 病灶清除术：将骨关节结核病灶部位的脓液、死骨、结核性肉芽组织与干酪样坏死物质彻底清除，术前应用抗结核药物2-4周。 病灶清除术的指征 骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形成 窦道流脓经久不愈 单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高 单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，即将发展为全关节结核 脊柱结核有脊髓受压表现 病灶清除术的禁忌证 其他脏器结核性病变尚处于活动期 有混合性感染，体温高，中毒症状明显者 合并有其他病变，难以耐受手术 其他手术治疗 关节融合术：用于关节不稳者 截骨术：用于矫正畸形 关节成形术：用于改善关节功能 脊柱结核 在骨与关节结核中，脊柱结核占第一位(50％),椎体不是附件 负重大、活动多、肌肉附着少、血供差的椎体 腰椎发病率最高，胸椎次之 单个椎体破坏 中心型 ：10岁以下儿童，以胸椎居多,进展快,容易侵犯整个椎体和椎间盘