脑卒中急性期血压调控 - 2012.12.ppt

概 述 二 脑卒中急性期血压变化 脑卒中血压变化的可能原因 四 脑卒中血压变化对预后的影响 脑卒中急性期的血压调控 六 血压调控注意事项 脑血管疾病分类（1995年）全国第四届脑血管病学术会议通过 I 短暂性脑缺血发作 1 颈动脉系统 2 椎-基底动脉系统 II 脑卒中 1 蛛网膜下腔出血 2 脑出血 3 脑梗死 (1) 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 (2) 脑栓塞 (3) 腔隙性梗死 (4) 出血性梗死 (5) 无症状性梗死 (6) 其他 (7) 原因未明 III 椎-基底动脉供血不足 IV 脑血管性痴呆 V 高血压脑病 VI 颅内动脉瘤 VII 颅内血管畸形 VIII 脑动脉炎 IX 其他动脉疾病 X 颅内静脉病、静脉窦及脑部静脉血栓形成 XI 颅外段动静脉疾病 CT大脑中动脉供血区梗死 出血性梗死 两侧基底节区多发性腔梗 皮质型脑分水岭区梗死 皮质型脑分水岭区梗死 皮质型脑分水岭区梗死 MRI右小脑半球梗死 2007年世界卫生组织健康报告，每年超过500万人死于脑卒中，是世界范围内第2大致死原因 美国心脏病协会数据显示，在美国每年超过70万人新发卒中，年死亡16万，至目前已超过480万脑卒中患者，其中80%为缺血性脑卒中， 9%为出血性脑卒中，年病死率在7%~8% 与多数西方国家高血压主要并发症是冠心病不同，我国高血压主要转归是脑卒中，脑卒中发生为心肌梗死的五倍。 高血压患者发生脑卒中比正常血压者高六倍。 脑卒中血压调控的三个时期 一级预防的血压调控：抗高血压治疗对卒中一级预防的益处非常明显（Ⅰ级推荐，A级证据），包括改变饮食习惯，纠正不良生活方式和药物治疗 脑卒中急性期血压调控：目前尚无统一定论，C级证据 二级预防的血压调控：降压治疗应于脑卒中急性期后病情稳定时开始（卒中后2至4周）。最好能将血压降至140/90mmHg以下 脑血流量的自动调节 脑作为机体重要器官，几乎没有能量储备，完全依赖于有效的血液循环 脑血流的相对稳定是保证脑组织功能的相对完整和意识清醒的重要前提 缺血性半暗带的 Mismatch 模型 图２ 超急性期溶栓前后ＤＷＩ及ＰＷＩ的变化 Ａ图展示了一个动脉溶栓成功的例子。溶栓前ＰＷＩ与ＤＷＩ异常区间存在较大的Ｍｉｓｍａｔｃｈ区。溶栓后ＰＷＩ展示的核心坏死区保留，而ＰＷＩ上的血液动力学异常区（传统的半暗带区）消失。 Ｂ图展示了一个与传统概念相悖的例子。溶栓前ＤＷＩ显示的异常区域经动脉溶栓消失。  脑缺血的时间阈值 脑血流一旦完全阻断 6秒钟内神经元代谢受影响； 2分钟内脑电活动停止； 5分钟起能量代谢和离子平衡被破坏，神经元发生不可逆损害 脑卒中后血压多有升高或波动： 国外研究表明,约70%的缺血性脑卒中患者在发病后24~48 h血压升高,仅少于5%的脑卒中患者SBP低于120 mmHg,几乎无患者低于100 mmHg 。 ☆Tikhonoff V,Zhang H,Richard T,et al.Blood pressure as a prognostic factor after acute stoke[J].Lancet Neurol,2009,8:938-948 国内研究表明80.06%的急性缺血性脑卒中 患者发病时血压增高。在入院4 天时,收缩压 下降(8.8 ±7.9) mm Hg、 舒张压下降(4.5±5 .0) mm Hg ,4～10 天时血压下降趋势趋于平 缓。 ☆杨琦,丁宏岩,朝翔,等.脑梗死患者急性期血压监测与预后的关系[J].中华老年心脑血管病杂志,2007.9:101. ☆ 叶祖森,韩钊,郑荣远,等.三种不同病因缺血性脑卒中急性期血压与预后的关系[J].中华神经科杂志,2010.43(1):51-55. (二) 血压降低的可能原因 严重卒中 冠状动脉疾病（心衰、急性冠状动脉综合症） 脱水容量不足 降压治疗 脑梗死溶栓治疗前后的血压调控 在溶栓治疗前后，如果收缩压180mmHg或舒张压105mmHg，则应及时采取降压治疗，以防止发生继发性出血。最好使用微输液泵静脉注射硝普钠，可以随时、迅速、平稳地将血压降至所需要的水平，具体剂量为1~3ｕg/(kg.min）。亦可应用乌拉地尔（亚宁定）、拉贝洛尔等药物 ☆ 2005年中国脑血管病防治指南建议 准备溶栓：SBP180mmHg,DBP100mmHg 发病24小时内： 先处理紧张、焦虑、疼痛及颅内压增高等情况 伴有严重心功能不全、高血压脑病、主动脉夹