陕西义务教育学校课程建设优秀成果评选申报表课程.DOC

附件 第二届陕西省义务教育学校课程 建设优秀成果评选申报表 课程名称： 申 报 人： 参评学校： 市（区）盖章： 参评时间： 年 月 日  课程开发与实施承诺书 在申报评选义务教育学校课程建设优秀成果过程中，本人自愿做出如下承诺： 对填写的各项内容负责，成果申报材料真实、可靠，不存在知识产权争议，未弄虚作假、未剽窃他人成果。 主持人签字： 参评学校负责人签字（签章）： 年 月 日 一、课程简介 课程名称 开发与实施 起止时间 起始： 完成： 关键词（3-5个） 1．课程概要（课程定位、开发的背景、解决的主要问题、开发的意义等；800字以内） 2．课程目标（站在学生角度描述，清晰、具体、可评价；100字以内） 3．课程内容（章节目录，课时安排；要与课程目标一致；500字以内） 4．实施方案（学生学习方式的设计；要与课程目标一致；300字以内） 5．课程评价（要与课程目标一致；200字以内） 6.课程开发与实施创新点（500字以内） 二、课程实施及效果（800字以内） 在本单位实践检验时间 年 月开始至 年 月结束 如果除本学校之外，有其他推广应用的单位，请选择2个以内的实践检验单位，填写下表。 第1个实践检验单位情况 地区或学校名称 实践检验时间 年 月开始至 年 月结束 承担任务 实践效果（400字以内） 实践检验单位（公章）： 年 月 日 第2个实践检验单位情况 地区或学校名称 实践检验时间 年 月开始至 年 月结束 承担任务 实践效果（400字以内） 实践检验单位（公章）： 年 月 日 三、课程曾获市级以上奖励情况（限填3项） 时间 成果名称 奖项名称 获奖等级 颁奖部门 四、课程开发与实施者情况 （一）以个人名义申报的填写下表（以单位名义申报的不填写） 1. 首席教师情况 姓名 性别 出生年月 最后学历 参加工作时间 教龄 职务职称 联系电话 工作单位 电子信箱 现从事工作及专长 邮政编码 通讯地址 主 要 贡 献 2.其他参与课程开发与实施人情况（不超过5人） 序号 姓名 工作单位 承担任务及实际贡献 本人签字 1 2 3 4 （二）以学校名义申报的填写下表（不超过3个单位） 1．学校情况 学校名称 主管部门 联系人 联系电话 传真 电子信箱 通讯地址 邮政编码 主 要 贡 献 （200字以内） 单位盖章 年 月 日 2. 参与开发与实施的其它学校情况 学校名称 主管部门 联系人 联系电话 传真 电子信箱 通讯地址 邮政编码 主 要 贡 献 （200字以内） 单位盖章 年 月 日 五、推荐、评审意见 单位意见 单位（章）： 年 月 日 市教育局意见 单位（章）： 年 月 日 专家组 意见 组长签字： 年 月 日 省评委会意见 省评审委员会主任签字： 年 月 日 —20— — 2 —