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如何选择血液透析的抗凝治疗方案 孙雪峰 解放军总医院、全军肾脏病研究所暨重点实验宝 血液透析仍然是慢性肾功能不全患者的主要治疗手段，作为一种体外循环的治疗模式多数情况下需要抗凝治疗：但在我国血液透析抗凝治疗方案多为经验性，缺乏标推化治疗方案。血液透析抗凝治疗的目的在于：①维持血液公血管通路和透析器中的流动状态，保证血液透析的顺利实施：②预防因血液透析引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病；③防止因血液透析过程中血液活化所诱发的炎症反应，提高血液透析的生物相容性。因此，合理选择血液透析的抗凝治疗方案，是提高血液授析治疗质量的重要环节。那么。如何选择血液透析的抗凝治疗方案? 一、正确评价血液透析患者的凝血状态 尿毒症患者普遍存在凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝血状态，易于血栓形成：另一方面尿毒症患者又因各种代谢产物等毒案作用，患者血小板功能低下，常常导致尿毒症患者的出血倾向。因此，尿毒症患者实施血液透析治疗时首先应正确评价血液透析患者的凝血状态，才能合理应用抗凝剂。对于需要实施血液透析的患者应常规检查血小板数量、血浆抗凝血酶III活性、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D—双聚体、纤维蛋白原定量以及评估脂代谢和骨代谢的异常程度。有条件的单位推荐实施血小板功能、血浆前凝血酶片段1+2、凝血酶—抗凝血酶III复合物和纤维蛋白肽A的检测。此外，还需评估患者临床上有无出血和血栓栓塞性疾病的发生和风险。 二、合理选择抗凝药物 临床上应用于血液透析的抗凝药物主要包括：①肝素和低分子肝素，用于增强凝血抑制因子活性：②阿加曲班等直接抑制凝血因子活性；③枸橼酸钠螯合血液中钙离子而阻断凝血反应：④抗血小板药物。各种抗凝药物因其药理作用机制和特点，各自的适应证有所不同。 l、对丁临床上没有出血性疾病的发生和风险；没有显著的脂代谢和骨代谢的异常；血浆抗凝血酶III活性在50％以上；血小板数量、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D—双聚体、纤维蛋白原定量正常或升高的患者，推荐选择普通肝素作为血液透析的抗凝药物。 2、对于临床上没有出血性疾病的发生，血浆抗凝血酶III活性在50％以上，血小板数量基本正常；但脂代谢和骨代谢的异常程度较重，或血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长具有潜在山血风险的患者，推荐选择低分子肝素作为血液透析的抗凝药物。 3、对于临床上存在明显出血性疾病或出血倾向，或血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长的患者，推荐选择甲磺酸奈莫司他、阿加曲班或枸橼酸钠作为血液透析的抗凝药物。 4、对于以糖尿病肾病、高血压性肾损害等疾病为原发疾病，临床上心血管疾病发生风险较入，而血小板数量正常或升高、血小板功能正常或亢进的患者，推荐每天给与抗血小板药物作为基础抗凝治疗。 5、对于长期卧床具有血栓栓塞性疾病的风险，国际标准化比值较低、血浆D-双聚休水平升高，血浆抗凝血酶III活性在50％以上，推荐每天给与低分子肝案作为基础抗凝治疗。 6、需要说明的问题：①无论肝素还是低分子肝素本身都不具备抗凝作用，肝素和低分子肝素都是通过作为辅助因子增强抗凝血酶III的作用而发挥抗凝作用。因此，对于原发性或继发性抗凝血酶III缺乏、抗凝血酶III活性低于50％的患者，肝素和低分子肝素的抗凝作用将明显降低。此时，推荐选择阿加曲班作为血液透析的抗凝药物。②无论肝素还是低分子肝素都可发生肝素诱发的血小板减少症，尽管低分子肝素的发生风险降低。因此，对于临床诊断或可疑的肝素诱发的血小板减少症患者，都禁止再次应用肝素和低分子肝素。此时推荐选择阿加曲现作为血液透析的抗凝药物。③阿加曲班可以特异与凝血酶活性部位结合，阻断凝血酶的促凝作用：加之阿加曲班半衰期根短，因此选择合理的阿加曲班剂量，不影响血液透析过程中机体的凝血状态，出血风险较低。但阿加曲班不阻断凝血活化过程，不能减少血液透析诱发的凝血活化而引起的凝血酶生成增加；因此有对于临床上存在明显血栓栓塞性疾病的患者，不推荐选择阿加曲班作为血液透析的抗凝药物；或者应在血液透析结束后加用低分子肝素作为基础抗凝治疗。④肝索可加重透析患者的脂质代谢紊乱和骨质疏松，低分于肝素这2种副作用明显减少，阿加曲班不影响脂质代谢和骨代谢。 二、合理选择抗凝药物剂量 血液透析无论选择何种抗凝药物，抗凝药物的剂量均应个体化。为此，首先要正确评估血液透析过程中体外循环和病人体内的凝血状态。血液透析管路动脉端血液为刚刚从病人体内流出，因此检测动脉端血液凝血指标可以反映血液透析过程中病人的体内凝血状态；而血液透析管路静脉端血液为刚刚流经滤器和管路，检测静脉端血液凝血指标可以反映血液透析过程中体外循环的凝血状态。推荐选择血浆前凝血酶片段1+2、凝血酶-抗凝血酶III复合物、纤维