病例书写规范文字版课件.pptVIP

;病历的概念;病历的基本要求;3、 各项记录必须有完整日期，统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，如2002.8.18，必要时注明时刻。 4、 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，重点突出，术语确切，逻辑性强，标点正确。 ;5、 病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏，无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。 6、 病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签全名。 7、 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。;8、 各种症状和体征要用医学术语记录。疾病诊断及手术名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，其未列出的我国地方病须使用通用的疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。 9、 诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称，要分清主次，按顺序排列，主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能的包括病因、病理和病理生理的诊断。 诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。; 若初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断后签上姓名及日期；若不一致，主治医师应在初步诊断后写出入院诊断，并签上姓名与日期。 若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分的依据，做出出院诊断，并写明年、月、日，所作诊断 须经主治医师或正副主任医师确认，并签名。;10、凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。 11、化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其它检查报告应分门别类另纸粘贴。 12、对于各科的多发病、常见病可使用专科专病表格式病历，但表格式病历的设计应报经省卫生行政主管部门审核批准，以求统一。 ;13、因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内 据实补记，并加以注明。 14、住院体检患者的记录，按入院记录的内容与???求书写。 15、对按照有关规定需取得患者方面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等） ; 应当由患者本人或受委托人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的， 由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲 属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负 责人或者被授权的负责人签署同意书。 ;16、住院志、首程记录必须由具有医师资格并注册的医务人员书写。计算机打印病历，应及时打印，形成纸质病历，并签名。 17、病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并做为晋级考核的必备项目。 ;门（急）诊病历书写要求及内容;门（急）诊病历书写的内容;5、实验室检查、器械检查或会诊记录 6、初步诊断（写于右下角）如暂不能明确诊断，则应有进一步检查措施或建议。 7、治疗处理意见（包括给病休假种类及时间） 8、法定传染病应注明疫情报告情况 9、医师签名（写于右下角） 一般项目由患方或医院指定的人员填写。 年龄应写明出生年月日或岁，儿童则应写明出生年月日，不得用“成年”、“儿”字样。 精神病患者须写明陪伴者姓名及与病员的关系，不强调主诉。; 复诊病历记录： 复诊病历的书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。;观察室病历： 1、观察病历按门（急）诊病历书写要求进行书写。留观时间超过48小时，按收治入院处理，书写入院记录。 2、每日观察记录内容按病程记录要求，死亡病例应有死亡记录。 3、观察室患者住院或离院，应将观察病历附于门诊病历后。;住院志书写要求及内容;1、患者一般情况 2、主诉 ： 词句应简明扼要 。 主诉不能忽略时间概念。 不宜用诊断、检查及检查结果代替症状，尽量避免直接使用病名，若要写入病名须用引号。 患者同时有几种不同性质的疾病时，主诉应按主次分别列出。 字数一般不超过20字。 对于单纯入院体检者和确无症状、体征接受某种单纯治疗的患者，可按照相关实际情况记录主诉。;3、现病史： 内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果、一般情况的变化、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 现病史时间与主诉时间应一致。 如旧病复发、再次住院，可将既往数次住院病史精练地摘录在本次住院病史中，主诉也应简明提及。 如与本次住院无关的既往住院史不必纳入本次住院的主诉及现病史中，应归入既往史中。与本