雷春亮慢性乙肝抗病毒治疗及其耐药的处理课件.pptVIP

慢性乙肝抗病毒治疗及其耐药的处理 广州市第八人民医院 雷春亮 乙肝:困扰中华民族的恶疾 HBV传播途径 乙型肝炎的病因—HBV 乙肝病毒感染临床术语（1） 乙肝病毒感染临床术语（2） 乙肝病毒感染临床术语（3） 乙肝病毒血清标志物（HBVM） 抗 原 抗 体 表面抗原（HBsAg） 表面抗体（HBsAb） 现症感染 现无感染，保护性 e抗原 （HBeAg） e抗体 （HBeAb） 病毒高复制 病毒低或无复制 核心抗原 （HBcAg） 核心抗体（HBcAb） (血清无） IgM 近期感染 IgG 现在或既往感染 ? 肝活体检查组织学对病毒性肝炎的诊断意义 明确诊断(金标准） 发现可能并存的其它肝脏疾病 有多种病原因子时, 可能评估各自的相对重要性 按病变活动性分级, 按组织结构改变分期 发现早期、不甚活动或较代偿的肝硬化 了解肝组织的炎症应答, 选择抗病毒治疗药物的最佳适应症 对比病变的量化参数, 评估药物的治疗效果、长期随访判定预后 慢性肝炎的分级 慢性肝炎的分期 慢性肝炎分级 慢性肝炎分期 病例1 慢性乙型肝炎(G1S0) 病例2 慢性乙型肝炎(G3S2) 病例4 活动性肝硬化 乙肝自然史 从乙肝病毒感染的自然史看乙肝的疾病进展（5 year clinical outcomes） 乙肝自然史的新认识 一项台湾11,893男性观察乙肝进展和肝癌发生的研究 可检测到HBVDNA的病人比未检测到HBVDNA的病人肝癌发生的危险高3.9倍 HBeAg(+)的病人比HBeAg(-)的病人发生肝癌的危险度高6.3倍 乙肝病毒与肝功能失代偿，肝硬化和肝癌强调抗病毒治疗的重要性 仅5-15%的HBeAg(+)乙肝病毒感染者可以自然转归为非活动性携带者状态(持续低病毒复制105 copies/ml, HBeAg转换, ALT正常),此类感染者临床转归较好1 但大部分病人如果不进行抗病毒治疗,由于病毒复制和炎症反应(与纤维化高度相关), 将导致肝硬化和肝癌(终末期肝病)1 乙肝病毒感染者的HCC发生率为非感染者的100倍2 高病毒载量(HBV DNA 106 gEq/mL) 是发生肝细胞癌的独立预测因素3 HBeAg阴性乙肝的发病率和危险性 发病率逐渐上升，将成为慢性乙肝的主要挑战,国内资料显示目前HBeAg阴性乙肝比例为37-54%1-2 一项意大利的研究发现HBeAg阴性乙肝随访6年，1/3的病人发生肝硬化3 另一项希腊的研究发现4年的HBeAg阴性乙肝的死亡率和肝癌发生率为29％和14％3 亚洲HBeAg阴性乙肝自然史的资料还较少 HBeAg（-）慢性乙肝患者抗病毒治疗持续应答者的远期益处 关键是抗病毒治疗 病毒在人体内复制启动肝损害 乙肝病毒感染会引起机体的免疫反应，使正常肝细胞受到持续性的破坏 乙肝病毒引起的肝脏细胞持续性炎症是肝纤维化的主要病因 抗病毒药与一般保肝药的区别 一般保肝药 针对肝脏细胞发挥保护作用 以改善肝功能为最终目的 不能从根本上延缓乙肝的病程 对肝纤维化无阻止作用 抗病毒药 针对乙肝病毒发挥作用 以清除病毒来达到治疗目的 能从根本上延缓乙肝的病程 拉米夫定已被证实具有抗肝纤维化抗肝硬化作用 慢性乙型肝炎的总体治疗目标 －最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间 乙肝的治疗目标 长期目标： 预防肝失代偿，减缓或预防向肝硬化和肝癌进展，延长生存1-2 短期目标（治疗终点）： 持续抑制和清除病毒，达到HBVDNA持久抑制2和ALT正常2 HBeAg阳性乙肝需达到HBeAg转换1 获准治疗乙肝药物比较 核苷类似物：拉米夫定 核苷类似物：阿德福韦 常规IFN? 干扰素类 干扰素抗病毒疗效的预测因素 (1) 治疗前高ALT水平 (2) HBV DNA 2?108 拷贝／ml (3) 女性 (4) 病程短 (5) 非母婴传播 (6) 肝脏纤维化程度轻 (7) 对治疗的依从性好 (8) 无HCV、HDV或HIV合并感染者 干扰素类 干扰素治疗的禁忌症 绝对禁忌证 相对禁忌证 妊娠 甲