第二章：循证医学在心血管疾病中的应用.pptVIP

* 从十九世纪开始逐渐形成的临床医学，虽然有解剖学、生理学、病理学、微生物学等做基础，但说到底仍然还是一门经验医学，不可否认这一时期的经验医学为人类战胜各种传染性疾病立下了不可磨灭的贡献。但时代发展到了今天，由于工业化程度的提高，人们生活水平的提高，疾病谱也发生了显著的改变，这种改变表现为传染性、感染性疾病的发生率明显下降，而非感染性疾病特别是心脑血管疾病的发生率明显上升。大家都知道，心脑血管疾病共同的病因是动脉粥样硬化，而动脉粥样硬化与高血压、高血糖、高脂血症有着密切的关系，但血压控制在多少以下最好？血糖是不是控制的越低越好？血脂在什么样的水平才达标？显然传统的经验医学是回答不了这些问题的，靠一个或几个专家也回答不了这些问题。正是在这种背景下，一门新的科学诞生了，这门科学就是循证医学。 * 第二章 民大医院 心内科 主任医师 胡建华 循证医学在心血管临床 和研究领域中的应用 授课计划 题目：循证医学在心血管临床和 研究领域中的应用 学时：2学时 内容： 了解：EBM的兴起与发展史 熟悉：查找可靠证据的方法 掌握：EBM的实践方法 第一节：基本概念 血压控制在多少以下最好？ 血糖是不是控制的越低越好？ 血脂控制在什么样的水平才达标？ （一）循证医学产生的背景 （二）循证医学的鼻祖 苏格兰医生、临床流行病学专家 1941年5月在著名的克里特岛战役中被俘，随后在希腊和德国的战俘营中渡过了4年。 科克伦是2万名战俘中唯一的医生战俘营中白喉的流行及最后的结局引起了科克伦对传统治疗方法是否有效的深深怀疑，并由此开始了循证的历程。 Archie Cochrane 科克伦 (1909~1988) 科克伦对EBM最大的贡献是什么？ 1972年科克伦在他的经典著作《疗效与效益：健康服务中的随机反应》一书中首次提出：“应用随机对照试验（RCT）之所以重要，是因为它比其它任何证据更为可靠。”这句话可以说是EBM对经验医学最有力的宣言！ 1979年，科克伦又提出另一个伟大的思想：“应根据特定病种/疗法，将所有相关的RCT联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为可靠的结论。”这就是“系统评价”（SR） 。 SR是RCT的升华，二者即构成了EBM最坚实的基础。 内圆包绕的是系统评价的Meta分析图 每一横线代表一个试验结果的可信区间（CI），横线越短试验精度越高，结果越肯定 垂直线代表比值比，将圆一分为二，用于判断结果差异有无统计学意义，以区别治疗效果。 若横线落在垂直线左侧代表治疗有效，落在右侧代表治疗不仅无效，反而弊大于利。 横线无论在左侧还是在右侧，均表明该RCT中的不同治疗方法间差异有统计学意义，而横线与垂直线接触或相交，则表明治疗结果无效，此时该RCT中不同治疗措施间差异无统计学意义。 下方的棱形符号代表7个RCT的综合结果，符号位于左侧代表治疗有效，位于右边代表弊大于利，若与垂直线接触或相交，说明治疗无效。 最外层的两个粗体同心半圆是Cochrane Collaboration两个单词首字母C的变形，形成一个开放式圆形，寓意Cochrane协作网是一个开放性的全球性国际组织。 （三）循证医学对《临床医学》的影响？ CAST：心律失常抑制试验（1987年） CAST：心律失常抑制试验 目的：了解控制心肌梗死后患者的室性期前收 缩，能否减少患者的死亡率？ 研究设计：随机、开放、双盲、安慰剂对照 随访时间：平均10个月 入选标准：1727例病人，24 h动态心电图≥6 个室性早搏/h，LVEF≤0.55，距心 梗的时间：6天至2年。 分组：英卡胺或氟卡胺组（730例） 莫雷西嗪组（272例） 安慰剂组（725例） 治疗方案：英卡胺35~50mg tid 氟卡胺100~159mg bid 莫雷西嗪200~250mg tid 安慰剂 结果 英卡胺或氟卡胺组：死亡率4.5% 安慰剂组：死亡率1.2% 两组死亡率比较有显著性差异（P0.05） 莫雷西嗪增加早期死亡率 （三）什么是循证医学（EBM）？ EBM是最佳的证据、临床经验和患者价值的有机结合。 （即任何临床医疗决策的制订仅仅依靠临床经验是不够的，应当基于当前最佳的科学研究成果，并充分考虑患者对治疗的选择、关注和期望，此即所谓的循证临床决策。） 循证临床决策与传统经验医学的区别 （四）什么是循证实践？ 提出问题 检索文献寻找相关证据 严格评价这些证据的真实性和用