肝内胆管＞60 - 湖北医药学院.ppt

胆 道 疾 病 湖北医药学院第三临床学院外科学教研室 陈先祥 解剖生理概要 胆道系统包括肝内胆管、肝外胆管、胆囊及 Oddi 括约肌等部分。 胆道系统的生理功能 1. 胆汁的生成、分泌和代谢 (1) 胆汁的分泌成分和功能 (2) 胆汁分泌的调节 (3) 胆汁的代谢 2. 胆管的生理功能 3. 胆囊的生理功能 ： (1) 储存胆汁 (2) 排出胆汁 (3) 分泌功能 特殊检查 1．超声检查 2. 放射学检查 （1）腹部平片 （2）口服胆囊造影 （3）静脉胆道造影 （4）经皮肝穿刺胆管造影（PTC） （5）内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 　 （6）CT、 MRI、MRCP （7）术中及术后胆管造影 3．核素扫描检查 4．胆道镜检查 (1)术中胆道镜检查 (2)术后胆道镜检查 5．十二指肠引流 胆道先天性畸形 一、先天性胆道闭锁 是先天性发育障碍所致的胆道梗阻，是新生儿期长时间梗阻性黄疽的常见原因。病变可累及整个胆道，亦可仅累及肝内或肝外的部分胆管，其中以肝外胆道闭锁常见。占85％-90％发病率女性高于男性。 病 理 大体类型主要分为三型: Ⅰ型 完全性胆管闭锁； Ⅱ型 近端胆管闭锁，远端胆管通畅； Ⅲ型 近端胆管通畅，远端胆管闭锁。 临床表现 1. 梗阻性黄疽是本病突出表现 2. 营养及发育不良 3. 肝脾肿大是本病特点 诊 断 凡出生后1-2月出现持续性黄疽、陶土色大便，伴肝肿大者均应怀疑本病。下列各点有助于确诊： 治 疗 手术治疗是唯一有效方法 1. 胆管与空肠行Roux-en-Y型吻合 2. 空肠与肝门处纤维索行Roux-en-Y吻合 3. 肝移植 二、先天性胆管扩张症 先天性胆管扩张症可发生于肝内、肝外胆管的任何部分，因好发于胆总管曾称之为先天性胆总管囊肿：根据其病变特点，近年来认为应称为胆管扩张症。本病好发于东方国家，尤以日本常见。女性多见，男女之比约为1:3-4。幼儿期即可出现症状．约80％病例在儿童期发病。 病 理 Ⅰ型：囊性扩张 Ⅱ型：憩室样扩张 Ⅲ型：胆总管开口部囊性脱垂 Ⅳ型：肝内外胆管扩张 Ⅴ型：肝内胆管扩张(Caroli病) 临床表现 典型表现为腹痛、腹部包块和黄疽三联症，症状多呈间歇性发作。腹痛位于右上腹部，可为持续性钝痛；黄疽呈间歇性80％以上病人右上腹部可们及表面光滑的囊性肿块。合并感染时，可出现黄疽持续加深．疼痛加重，肿块有触痛，有畏寒、发热等表现。晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现。囊肿破裂可导致胆汁性腹膜炎。 第四节 胆 石 病 胆石病包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病、多发病。随着人民生活水平的提高，我国胆石病的特点发生了明显变化。1981年以前的资料显示，我国胆管结石的发病率比胆囊结石高，胆色素结石比胆固醇结石多，1983~1985年调查胆囊结石的发病率比胆管结石高，胆固醇结石比胆色素结石多。 按其组成成分的不同胆石分为三类： (1) 胆固醇结石 (2) 胆色素结石 (3) 混合性结石 一、胆囊结石 胆囊结石的成因十分复杂，是综合性因素所致。 临床表现 (1) 消化不良等胃肠道症状 (2) 胆绞痛是其典型表现 (3) Mirizzi 综合征 治 疗 对于无症状的胆囊结石，一般认为不需立即行胆囊切除，只需观察和随诊，但有下列情况时，应及时考虑手术治疗： ①口服胆囊造影胆囊不显影；②结石直径超过2-3cm；③合并糖尿病者在糖尿病已控制时；④合并瓷化胆囊；⑤有心肺功能障碍者。 腹腔镜胆囊切除术（LC） 禁忌证： 1.疑有胆囊癌；2.合并原发性胆管结石及胆道狭窄； 3.肝硬化并门脉高压；4.有凝血机制障碍及出血倾向； 5.腹腔内严重感染及腹膜炎；6.妊娠合并胆石症； 7.Mirizzi综合症；8.合并胆肠瘘；9.严重心肺功能障碍 及不能耐受气管插管全身麻醉；10.腹腔内广泛而严 重粘连；11.不易建立人工气腹。 二、胆管结石 肝外胆管结石 病理 ①胆管梗阻 ②继发感染 ③梗阻并感染可引起肝细胞损害 ④胆石嵌顿于胆总管壶腹部时可引起胰腺的急性、慢性炎症，称胆源性胰腺炎。 临床表现 1. 腹痛 2．寒战高热 Charcot三联征 3. 黄疸 体格检查 … 实验室检查 … 影像学检查 … 诊断、 治疗 肝外胆管结石现仍以手术治疗为主。手术治疗的原则是：①术中尽可能取尽结石；②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；③术后保