医学急性胸痛鉴别诊断课件.pptVIP

急性胸痛的诊断与鉴别诊断; 急性胸痛是急诊科常见的病人群，资料显示以急性胸痛为主诉的患者占急诊科就诊的5%～20%，在三级医院里更是占了20%～30% 急性胸痛的病因繁多，临床表现各异，即诊断越早治疗越及时预后越好，反之则带来灾难性后果。急诊医生要在众多表现为急性胸痛的患者中识别出这些高危的疾病并给予及时、适当的处理，必须提高警惕，快速作出鉴别诊断;胸 痛 中 心 建 立; 胸痛分心原性和非心原性两类 前者主要为急性冠脉综合征（ACS），对ST抬高心肌梗死者，应立即启动绿色通道，及时开通梗死相关血管；急性主动脉夹层（AAD）是心原性胸痛中又一常见而严重类型，AAD发生后，如不及时诊断和处理，48小时的病死率高达50% 非心原性胸痛中较常见而严重类型为肺血栓栓塞症(PTE)，具有发病急、变化快、死亡率高，且快速诊断、及时治疗，预后可以显著改善的特点;随着人们生活节奏加快，高血压病、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖等多种心血管危险因素并存，使缺血性心脏病发病率逐年上升，并成为急性胸痛的主要病因。因其发病急、病情变化快、死亡率高，越来越受到人们的重视 因此，迅速准确地诊断心绞痛、急性心肌梗死，使其得到及时合理的治疗，降低病死率，是急诊医学的重要课题 ; 急性胸痛的诊断与鉴别诊断;心血管系统疾病--急性冠脉综合征; 不典型胸痛性质： 老年、女性、糖尿病患者可仅有心前区、后背部闷痛不适。发作时心电图表现为ST段下移，可有一过性心律失常。心肌生化标记物阴性或不超过正常值2倍 ; ; 心血管系统疾病 --急性主动脉夹层;心血管系统疾病--急性心包炎;心血管系统疾病--主动脉瓣病变;心血管系统疾病--肥厚型心肌病;呼吸系统疾病--急性肺动脉栓塞;呼吸系统疾病--自发性气胸; 呼吸系统疾病--肺炎; 呼吸系统疾病--肺癌、肺部转移癌及纵隔肿瘤;呼吸系统疾病--胸膜炎; 消化系统疾病 --反流性食管炎或食管痉挛; 消化系统疾病 --食管裂孔疝和食管癌; 消化系统疾病 --胆石症并急性胆囊炎; 骨骼及胸壁病变 --肋骨软骨炎; 骨骼及胸壁病变 --肋间神经痛; 骨骼及胸壁病变 --带状疱疹; 精神心理疾病 --自主神经功能紊乱; 精神心理疾病 --抑郁症; 诊断及鉴别诊断时 需要考虑的因素; 1.病史和伴随情况;; 2.利用辅助检查;2.1 心电图; 在阅读心电图时应与既往心电图对照以发现新改变，即使细微变化，如ST轻度升高、降低或改善、T波倒置或变为直立也应予以重视 第1次心电图必须做18导联，以避免遗漏后壁及右室的梗死; 2.2 化验检查; 还可以对心绞痛患者进行危险分层，以决定出院、留观或住院 D-Dimer测定对急诊排除肺栓塞有帮助，短期两次测定D-Dimer均低于500μg/L可基本排除急性肺动脉栓塞 但大于500μg/L不能确诊肺栓塞，其它栓塞性疾病如深静脉血栓形成时D-Dimer也升高; 自发性气胸及大动脉夹层时D-Dimer不升高 血气分析对疑诊肺栓塞的患者是必要的，大多数患者可出现不同程度的低氧血症伴低碳酸血症 ACS和主动脉夹层一般无特征性改变，但伴发急性左心衰时也可出现低氧血症和低碳酸血症; 2.3 影像学检查; 多排螺旋CT肺动脉造影因敏感性高、特异性强，已是目前诊断肺栓塞的主要方法，因扫描时间短，快速出结果，特别适宜急诊患者 肺栓塞患者可见肺动脉及其分支内的充盈缺损。 肺通气- 血流扫描诊断肺栓塞也具有较高的特异性和灵敏性 一般肺灌注扫描正常就能排除肺栓塞的诊断; 多排螺旋CT冠状动脉造影可用于急性胸痛患者的鉴别，主要对ACS可能性较低(心电图正常，心肌坏死标志物正常）的患者排除ACS 急性主动脉夹层确诊依靠强化CT或磁共振成像，能显示裂口的部位及真、假腔 ;2.4 超声; 超声对诊断急性肺栓塞有很大帮助，有时能发现右房右室或肺动脉内的栓子，还可以无创测定肺动脉压力，诊断次大块肺栓塞主要依靠超声下右室运动不良的表现 超声还可发现外周深静脉内的血栓，对疑诊肺栓塞有间接帮助 ; 超声多普勒可用于大动脉夹层的检查，但具有一定的局限性，仅能看到升主动脉和腹部、髂部的血管，主要的征象是主动脉明显增宽，主动脉壁分离形成的真腔与假腔 主动脉瓣狭窄或关闭不全和肥厚型心肌病则主要靠超声心动图确诊;