椎弓峡部裂和脊椎滑脱的治疗进展..ppt

椎弓峡部裂和脊椎滑脱的治疗进展 广西中医学院附属瑞康医院骨科 何元诚 【概述】 腰椎峡部系指上、下关节之间的狭窄部分，此处骨质结构相对薄弱。 椎弓峡部裂是椎骨一侧或两侧椎弓根或关节突间骨质失去了连续性。第五腰椎受累最多，第四腰椎较少。  峡部崩裂以后，椎弓分为两个部分，上部为上关节突，横突、椎弓根、椎体，仍与上方的脊柱保持正常的关系；下部为下关节突，椎板、棘突，与下方的骶椎保持联系；两部之间失去骨性连接，上部失去限制而向前移位，表现为椎体在下方椎体上而向前滑移，称为脊椎滑脱。 【病因与病理 】 腰椎峡部崩裂的真正原因仍不能肯定。大量研究发现先天性发育缺陷和慢性劳损或应力性损伤是两个可能的重要原因，一般认为以后者为主，但到目前为主尚无定论。 可能原因分述如下 ： 病因： 先天性 腰椎胎生时有椎体及椎弓骨化中心，每侧椎弓有两个骨化中心，其中有一个发育为上关节突和椎弓根，另一个发育为下关节突，椎板和棘突的一半。若两者之间发生不愈合，则形成先天性峡部崩裂。 遗传性 遗传性脊柱滑脱多表现为常染色体的异常，同一家族发病较多。 种族因素：如爱司基摩人的发病率高达60％，一般人的发生率约5－5.7％左右。 我国的发生率4.7－5％；L5：75－80％；L4：17－20%；L3：3－5%；男：女比例29：1；年龄20－50岁占87％。 疲劳性骨折或慢性劳损 多数专家认为，大部分病者系慢性劳损或应力性损伤产生的疲劳骨折。 退变性 假性滑脱，中老年人多见，可摄过伸过屈位片检查，协助诊断。 创伤性 急性外伤，尤其后伸性外伤产生急性骨折。 病理： 椎弓崩裂 椎弓崩裂以后，上关节突，横突，椎弓根，椎体作为上部，而下关节突，椎板、棘突作为下部，两者在峡部失去正常骨性联系，形成假关节，其间隙充填以纤维结缔组织和软骨样组织。腰骶部伸屈活动时崩裂处出现异常活动，腰部前弯则上部与上方腰椎一并弯向前，下部则因背伸肌收缩及后方韧带的牵拉使活动度较小；而当腰部后伸时，则下部受到挤压力作用，所以峡部崩裂不易愈合。 脊柱滑脱 正常的腰骶角使L5有向前下方滑动的倾向，但为其下方的上关节突（S1）抵消，腰骶椎间的椎间盘也是阻挡其向前滑动的重要结构。因此当峡部崩裂，尤其是两侧峡部崩裂者，如同时有椎间盘退行性变，则易发生脊柱滑脱。 滑脱产生以后，躯干的重心发生改变，使腰部前凸增加，腰骶部过度后凸，更使向前滑移的力量加大。 成人的脊柱滑脱，其滑脱程度增加很少，多长期停留在I--II度滑脱。 【临床表现与诊断 】 症状和体征 主要症状：下腰痛。 特点：腰痛较轻，劳累加重，休息减轻，病史较长。腰痛初为间歇性，以后则可呈持续性，可向骶尾部，臀部，大腿后方放射。合并椎间盘突出症或神经根管狭窄，可表现为坐骨神经痛症状。 体征：可在棘突、棘间或棘突旁压痛。腰骶部可触到阶梯状。一般神经系统检查，应注意L4、L5和S1神经根的功能，同时应进行下肢肌力，感觉和膝、踝反射等详细的神经检查。 X线检查 正位片 侧位片：滑脱程度是以椎体在下一椎体上终板滑移的百分比来分级。具体：I级滑脱小于25％（不超过1/4）；Ⅱ级25－50%(超过1/4)；Ⅲ级50－75％（超过1/2）；Ⅳ级75－100％（超过3/4）；Ⅴ级椎体完全错位。 左右45°斜位片 斜位片椎弓图如狗形，椎弓峡部裂，则在狗颈上显示有裂隙阴影，又称狗颈戴上“项链”。 CT、MRI检查：需要与其他疾病鉴别或合并严重的神经症状者，仍是必要的诊断方法。 诊断 临床诊断依靠症状，体征和X线摄片，尤其是腰椎左右斜位片。 必要明确两点： 椎弓崩裂，脊椎滑脱与腰痛的关系，是否确为腰痛的原因。 有否神经根和马尾受压症状，是否必要作脊髓造影，CT或MRI等进一步检查。 腰痛的原因： 峡部崩裂局部的异常活动或纤维组织增生刺激神经末梢所致的根性刺激症状。 也可刺激脊神经的后支的分支，通过前支出现反射痛。 脊椎滑脱严重，可能压迫神经根或马尾神经。 【治疗】 非手术治疗： 局部普鲁卡因封闭。 理疗 推拿、烫疗 避免腰部负荷 使用腰围或支架 卧床休息 腰背肌功能锻炼，控制体重 药物治疗（包括中药、中成药、非甾体类抗炎药物） 手术治疗： 手术指征：顽固性疼痛，且非手术疗法无效。 手术原则：植骨融合加适当的内固定。 手术疗效评定标准： 优：植骨融合良好，无腰痛和神经损害体征，腰部活动功能接近正常，恢复工作。 良：植骨融合良好，腰和腿痛轻微，无神经损害体征，腰部活动功能轻度受限，能从事一般劳动。 可：植骨融合尚好，有轻度腰痛或腿痛，有轻度神经损伤体征，腰部活动轻度受限，能坚持一般轻工作。 差：植骨未融合，腰腿痛或神经损害体征未减轻，腰部活动明显受限，不能从事轻工作。 手术方法： 手术方法分类： A．后路 B．前路 C．前、后路联合 脊椎滑脱者是否