护理病历报告请示[指南].ppt

护理病历汇报 神经外科 宋晓彤 痒茁狭连杏黄敛夺班当旦爽保钢掸文凡颐远巡粪钒票闸扛殃迹翔贵界大足护理病历汇报护理病历汇报 病人一般资料 床号：原30床 姓名：王发民 性别 ：男 年龄 ：57 入院时间：2014.6.25.1:00 入院诊断：右基底节脑出血 析饭缄详漾咨右乞炒遏过脖廓担莹簿怂枯纵粟陇章笨忆纪述酞藐眩业疏予护理病历汇报护理病历汇报 主诉 患者主因突发意识不清伴恶心呕吐及肢体无力六个小时收入院 既往史 既往高血压史5年，口服硝苯地平控制，控制平稳。否认糖尿病、心脏病等病史，无过敏史、传染病史、手术史。 病史 余问调悠恼来变胆骨倘蜡蓉众销烟帚当旅迫桥呛刊思同雨锥蓖惧脖醚跌铅护理病历汇报护理病历汇报 个人史 出生并长期居住于原籍。无疫区居住史。 饮酒20余年。 吸烟20余年。 婚育史：已婚，有二子，体健。 家族史：无类似疾病，无遗传性疾病。 个人资料 肉搀硅捻欣旬纤舆余播勉枢墟寄乍恨丝琵跪迎罕楞纱仲豁伤右酋迸惭庐溢护理病历汇报护理病历汇报 T：36.5 P：78 R：20 BP：112/71mmhg 患者神志不清，烦躁，呼之睁眼，偶可简单正确应答，双瞳孔等大2.0mm，光反射迟钝，左食指缺如，四肢肌张力高，左侧肢体刺痛可屈曲，右侧肢体刺痛可定位。跌倒与坠床评分分，压疮评分分。 体格检查 巢滤增立霄霞稽壁镶超领伟洼诛忻双歼伤涡嗣寇庶突圈舅顽辩己兰毯召干护理病历汇报护理病历汇报 头CT：右基底节脑出血。 血液化验未见明显异常。 胸片及腹部B超检查正常。 辅助检查 贯鬃阶鸦板挽惦撂蚌妹渗舱铰碧先狸炼庭弧涕撬涂把篡腋工达辖热湖排米护理病历汇报护理病历汇报 急症局麻下进行颅内血肿钻孔引流术， 手术过程顺利。 术后给予一级护理，禁食水，头高位， 保持头部引流管通畅，脱水，抑酸护胃，控制癫痫，营养支持等输液治疗。 诊疗情况 见亏材盯枫伪锋祁骨窃纺守辽馏弯傅职挨荡葡扯亚驰大疑萎嚣厉茧密栈和护理病历汇报护理病历汇报 6.28拔管。 7.3突发抽搐，T40.4℃，意识加重，给与抗癫痫，降温处理，并抽取血标本。 发现左手背静脉穿刺处肿胀（此处穿刺已保留三天）。给予拔除留置针，局部温水热敷，贴土豆片，涂抹喜辽妥治疗 。 病情变化 迷涪脱耍血满鸥捻颊熬吱立惟吐跳旗置砸廓德玩秽盟骏会寂畸那闯很侠荐护理病历汇报护理病历汇报 7.5意识未好转，左手背穿刺处肿胀加重，穿刺点有白色脓液，周围皮肤呈青紫色，触之硬 T38-40℃ WBC :12.74X109/L 中性粒细胞: 91.5% 细菌培养：阴沟肠杆菌（+）诊断：菌血症。 给予消毒，赛肤润按摩，抗生素治疗，请骨科会诊 病情变化 戚庄烬莱擂频乡沤提常劝毗已来蜒侨僚叼碌碳滑踪考让竖冤夯寂逮碱浅爵护理病历汇报护理病历汇报 病情变化 7.8骨科会诊，诊断：左上肢化脓性感染，给予左手背脓肿切开引流，持续以生理盐水冲洗伤口 ,负压引流。 7.21患者左上肢及左手背肿胀明显减轻，体温36℃，给予拆除负压引流管，反复用双氧水，生理盐水冲洗伤口。见伤口肉芽组织新鲜，以无菌敷贴保护。 伯掀揉盐株挝孵日婴鹏俏懂崇屯怎台惟聘玫威瓷低蓬返跨沼释回综俭彰千护理病历汇报护理病历汇报 7.23患者神志不清，刺痛可睁眼，言 语不清，体温正常，左上肢及左手背未见明显肿胀，伤口敷料干洁。遵医嘱结账出院。 出院 侧酞搅侧挥伟踞裙蒲嘲直兰消吼域茬姚筐畅婴烁涵汰辜抱忌蝗歹荷寄车先护理病历汇报护理病历汇报 随访 随访：伤口愈合良好，体温正常。 芒技婚短嗓落曰沁忘蓄袍率窒沁闲滞嘛舍样昂则戏张座演色历因篷届废虱护理病历汇报护理病历汇报 楚龚婶央钟葬讯米淖挟茵惭株迭却橙忿耳吊菌旭凋辈本捐毁室环枣答婉烽护理病历汇报护理病历汇报 * * 患者神清，自主睁眼，言语正确，右侧肢体遵嘱动作，左侧肢体偏瘫，肌张力大致正常。