胆系超声诊断课件.ppt

胆总管末端结石 多数情况下胆囊与胆总管的张力状态是一致的，胆囊肿大提示其下端梗阻，胆囊不大提示上端梗阻。 胆囊增大 壶腹癌 胆囊增大 壶腹癌 胰头癌 胆囊增大 肝门部胆管癌 胆囊空虚 肝门部胆管癌 胆囊空虚 胆囊与肝外胆管下段显示为不同的张力状态，即胆囊大而下段胆管不扩或者胆囊小而下段胆管扩张则提示胆囊颈管部梗阻（癌浸润）或胆囊本身病变（胆囊癌，胆囊炎）。 胆囊癌（颈管部） 胆囊癌侵及肝门部胆管 胆囊癌侵及肝门部胆管 先天性胆管囊性扩张症(Caroli病) 胆总管囊肿 先天性胆总管囊状扩张症 肝外胆道阻塞 肝外胆道阻塞 （梗阻性黄疸） 一.关于胆管梗阻有无的判断 1.肝内胆管扩张： 超声检查见到肝内胆管扩张是诊断胆管梗阻的重要标准。正常左右肝管的超声测量，其内径一般2mm，3mm提示扩张。 肝内的二级以上胆管受目前超声分辨率的限制，多数不显示。若肝内出现伴行门静脉支管径相似的管腔，形成“平行管征”，是肝内胆管轻度至中度扩张的特征。中度扩张时，往往相应的门静脉支受压而不显示。 肝内胆管轻度扩张 肝内胆管中度扩张 肝内胆管扩张，呈“平行管征” 肝内胆管重度扩张 胆管极度扩张，呈树叉状或呈“星芒状”，“丛状” 向肝门部汇聚。在肝外周可看到许多扭曲管状结构，即所谓“多管征”。 肝门部胆管癌 “星芒状”扩张 肝门部胆管癌 应当指出的是，近年来应用彩色多普勒技术发现，肝动脉扩张也可表现为“平行管征”或“双筒猎枪征”。当辨认困难时，可用彩色多普勒加以协助鉴别，血管内有血流可出现彩色信号，胆管则无彩色信号。 2.肝外胆管扩张： 肝外胆管显示扩张，是超声诊断阻塞性黄疸的灵敏指征。“双筒猎枪征”或肝外胆管内径8mm提示扩张。10mm为轻度扩张，10mm以上为明显扩张。 “双筒猎枪征” “双筒猎枪征” 由于胆管本身的内径可以随年龄及生理状况特别是胆管内压力变化而改变，老年人尤其如此。除重复检查外，脂餐试验有助于进一步鉴别。进脂餐或服用刺激胆汁分泌的药物后胆汁分泌增加，奥狄氏括约肌开放，使胆汁排空，若在进食40—60分钟后测量肝外胆管内径减小或不变，说明胆管末端通畅，反之有阻塞时，胆汁分泌增加，但排空不良，再测量时肝外胆管内径增加或肝内胆管出现扩张，说明梗阻存在。 胆管梗阻与黄疸—— 胆管扩张是超声诊断梗阻性黄疸的主要依据。但它与黄疸并不等同，并非有梗阻就有黄疸；而梗阻与胆管扩张也并非同义词，并非有梗阻就一定有胆管扩张。 超声发现肝内外胆管扩张的灵敏度，即先于高胆红素血症出现的时间，又先于黄疸症状出现的时间。因为，不论何种原因引起的胆管梗阻，其近侧胆管由于内压增高常引起扩张。 正常时胆管内压介于1.18——2.45Kpa，在此压力下，胆汁成分顺利地由肝细胞及毛细胆管向远侧胆管分泌。一旦胆管发生梗阻，尤其是胆管下端的梗阻，必将导致胆管内压升高，当内压升至2.94——3.43Kpa时，肝胆汁分泌将完全停止，肝内淤滞的胆汁返流入淋巴管和肝血窦。胆囊功能完好时，对胆压的升高具有缓冲作用，经48小时始出现黄疸，而胆囊已切除者，30分钟即可显示黄疸。 胆管梗阻分期 功能期——即早期，已从动物实验中获得，肝内的碱性磷酸酶（AST）升高，而胆红素仍在正常范围内。 解剖期——随着梗阻加重，出现了解剖期形态学上的改变——胆管扩张。 黄疸期——病人出现黄疸，胆红素升高，胆管弥漫性扩张。 超声鉴别阻塞性黄疸的准确率在96%以上，是公认的黄疸鉴别诊断中的首选方法。 二．关于梗阻部位的判定（准确率94%左右） 在分析判断梗阻部位时应注意观察下列指征： 肝内胆管扩张的范围。 左右肝管有无扩张和连通。 肝外总管扩张范围。 胆囊有无肿大和其他病变。 胰管有无扩张。 判定梗阻部位的要点： ? 一侧肝内胆管扩张，提示该侧肝管梗阻 ? 左右肝内胆管扩张且不相通，提示肝门部梗阻 胆总管扩张提示胆道下段梗阻。 壶腹癌 蕈伞型：囊壁蕈伞状团块突入囊腔，边缘不整，基底宽，呈弱回声或等回声。 蕈伞型：胆囊体部蕈伞状团块。 蕈伞型 蕈伞型：单发，与较宽的乳头状声像图类似。CDFI显示内部条带状彩色血流信号。 厚壁型 胆囊壁不均匀性增厚，呈局限性或弥漫性分布，后者以颈部、体部增厚显著，内壁线多不规则，早期弥漫浸润时需与慢性胆囊炎所致胆囊壁增厚鉴别。 混合型 即胆囊壁增厚伴有结节状或蕈伞状肿块突入腔内。此型较多见，声像图较典型。 胆囊癌 厚壁型 厚壁型：胆囊壁不均匀性增厚，呈弥漫性分布，内壁线不规则，合并结石。 混合型：体部壁局限性增厚，薄厚不均，见乳头状突起，宽基底，表面不平