髋关节结核与关节置换课件.pptVIP

晚期髋关节结核与关节置换 杨 阳 高曙光 徐文硕 田 健 晚期髋关节结核与关节置换 研究背景 1.占全身骨关节结核的15%，仅次于脊柱与膝关节 2.耐药性结核杆菌的增加使骨关节结核发病率增高 3.80%骨关节结核人群为30岁以下，致残率高，社会影响大 4.对晚期髋关节结核的手术治疗以往较多采用病灶清除、关节融合或关节成型术,虽能清除病灶,解决疼痛问题，但牺牲关节功能。 晚期髋关节结核 活动期,有全身感染症状,局部仍有活动性病变,如脓肿、窦道等; 需治疗 晚期髋关节结核 静止期,但关节软骨及骨的广泛破坏、关节变形、间隙狭窄或强直而造成疼痛和关节功能障等。 诊断 临床症状 （1）一般情况：起病缓慢，有低热、乏力、倦怠、食欲不振、消瘦及贫血等全身结核中毒症状。 （2）疼痛：早期症状为髋部和膝部疼痛，儿童患者主诉常为膝部疼痛，要防止误诊为膝关节病变。检查时病变的髋关节有活动受限和疼痛，疼痛随病变的发展而加重，活动时加重。 （3）肌痉挛：由于疼痛引起的肌肉痉挛，有防止肢体活动的保护作用。儿童常有夜啼，长期痉挛和废用的结果使肌肉萎缩，股四头肌萎缩尤为明显。 临床症状 （4）畸形：由于肌痉挛的结果，髋关节有屈曲、内收挛缩畸形，托马氏征阳性，并可引起髋关节半脱位或全脱位，肢体相对地变短。 （5）压痛：髋关节前部和外侧有明显压痛，虽感膝关节疼痛，但膝关节检查无异常。 （6）窦道形成:晚期常有窦道形成：大多在大粗隆或股内侧，关节有合并感染。 诊断检查 “4”字试验本试验包含髋关节屈曲、外展或外旋三种运动，髋关节结核者本试验应为阳性。 髋关节过伸试验可用来检查儿童早期髋关节结核 托马斯征阳性用来检查髋关节有无屈曲畸形 影像学及实验室资料 X线表现： （1） 骨破坏； （2） 死骨形成； （3） 骨性强直； （4） 病理脱位； （5） 关节间隙狭小，边缘不整； （6） 骨小梁阴影不鲜明骨萎缩； （7） 陈旧性病例，残存骨的轮廓增白，硬化。 CT、MRI表现： CT：揭示普通X线片不能显示的微小骨骼破坏病灶。 MRI: 显示骨内的炎性浸润。 影像学表现 影像学及实验室资料 活动期 静止期 ESR升高，PPD皮试（+）；CRP阳性，抗结核抗体试验（+） 无结核菌毒血症状、ESR，CRP可正常。 髋关节结核治疗 1.着重全身治疗，改善全身情况，增强机体的抵抗力。 2.在结核病灶活动期和手术前、后，应用抗结核药物。 3.牵引　可纠正肌肉痉挛引起的关节畸形。 4.手术治疗：1.用病灶清除、关节融合或关节成型术。2.病灶清除+关节置换 病灶清除+髋关节置换 采用髋关节前外侧切口,对髋关节关节囊彻底 切除,清除死骨。对关节周围病变的滑膜亦尽可能 切除,对原有的窦道瘢痕应在保护重要血管神经的 前提下彻底切除。必须清除已破坏的髋臼软骨面, 刮至正常骨组织下方有新鲜渗血为止。若髋臼变 形较大,选用骨水泥型髋臼帽假体置换使之紧密接 触。股骨柄的置换,则视局部病损的程度和骨质疏 松情况而定。 手术注意事项 (1)髋关节结核后期常因周围软组织瘢痕挛 缩,关节破坏甚至纤维强直,造成患肢明显屈曲内 收短缩畸形,术前牵引常不能奏效。术中彻底切除 关节囊,松解内收肌、髂腰肌,必要时松解股直肌及 臀中肌前1 /3,常能纠正屈曲挛缩。切除股骨头颈 时,应注意保留髋臼部骨质,以使臼部成形,同时应 保留股骨距,防止安装假体后出现股骨柄下沉的现 象 手术注意事项 (2)选择骨水泥型假体。由于结核病灶的存 在及周围骨质疏松,清除时骨质丢失较严重,髋臼 变形较明显,或局部深浅不一,所以髋臼成形要谨 慎,不宜过大,必要时需用骨质填充缺损部。因此 假体选择以骨水泥型为主,可以依靠骨水泥作缺损 部填充,加强臼部的稳定性。同时骨水泥填充过程 中的聚合产热还可以进一步杀灭结核菌。 文献读后感 髋关节结核 与关节置换 手术效果 作者报道全髋置换术后髋关节的功能、活动度和疼痛分数都有了明显的改善。 大多数作者认为拥有一个长时期的静止期是关节置换成功必要的，少数人对于长时期的静止期说法不置可否。 复发与对策 假体取出术及全身敏感抗结核药物治疗。 手术时机 大部分作者认为正规抗结核药物治疗,包括手术前后是十分必要的,并且要根据药物敏感性试验给药。 抗结核药物 手术时机 10+年静止期： 1.Harkess[ 1 ]指出髋关节结核人工关节置换术成功的基础是有10+年以上的静止期 2.Hardinge[ 2 ]对21例静止期最少20年的患者行全髋关节置换, 尽管未行化疗, 但无1 例复发。 3.Kim[ 3 ]静止期10年以上的23例患者术后无1例复发,而静止期少于10年的15例患者术后有6例复发。3.Laforgia[ 6 ]对72 例晚期髋关节结核患者行全髋置换,平