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围术期血糖管理 浙江省丽水市中心医院麻醉科---郑旺福 概述 围术期血糖增高 围术期血糖降低 围术期血糖异常 增加患者的死亡率和并发症发生率，影响远期预后 围术期管理 一、术前评估与术前准备 二、围术期血糖监测和控制目标 三、血糖控制方案 四、术后管理 一、术前评估与术前准备 （一）术前评估 1、既往有糖尿病病史的患者的评估 糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、血糖水平、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。 HbA1C反映术前三个月的平均血糖水平，是血糖长期控制的可靠指标。糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外，推荐术前检测HbA1C，结果≤7%者提示血糖控制满意。 2、既往无糖尿病病史者 如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者，推荐筛查HbA1C。HbA1C≥6.5%诊断糖尿病；HbA1C＜6.5%，合并血糖升高者，提示应激性高血糖。 3、筛查引起围术期血糖波动的因素 血糖升高 糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂 血糖降低 恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染 （二）术前准备 1、手术当日停用 口服降糖药 磺脲类 双胍类 术前最好停用24小时 非胰岛素注射剂 2、入院前已使用胰岛素者 中长效胰岛素加控制餐后血糖的短效胰岛素的联合方案 手术安排当日第一台，停用短效胰岛素，继续使用中长效基础胰岛素 胰岛素剂型 常规给药药频率 术前一日 手术日 长效胰岛素（精蛋白锌） Qd 不变 早晨常规剂量的50-100% 中效胰岛素（低精蛋白锌） Bid 不变，如晚间用药，给予常规剂量的75% 早晨常规剂量的50-75% 中效/短效混合胰岛素（诺和灵） Bid 不变 更换为中效胰岛素，予早晨中效成分剂量的50-75% 短效或速效胰岛素（普通） Tid（三餐前） 不变 停用 胰岛素泵（模拟胰腺） 不变 泵速调整为睡眠基础速率 术前皮下注射胰岛素剂量调整 手术当日彻底停用胰岛素原用方案，需要时使用持续静脉输注胰岛素控制术前血糖 1）手术时间长、术后当日仍无法进食的大手术 2）术前完全依赖皮下短效胰岛素治疗 3）医院缺少管理皮下胰岛素泵的专业人员。 （三）手术时机 1、合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性综合症）糖化血红蛋白水平8.5%推迟择期手术。 2、长期血糖控制良好，应激性血糖升高的患者可以行择期手术。术前空腹血糖≤180mg/dl(10mmol/L)，随机或餐后2小时≤216mg/dl(12mmol/L)为宜 二、血糖监测和控制目标 （一）血糖监测 1、测量方法 床旁快速血糖仪测量指血 动脉或静脉血气分析是围术期血糖监测的金标准 2、监测频率 禁食患者 4~6小时 术中 1~2小时 重危大手术或静脉输注胰岛素的患者 30~60分钟 体外循环、心脏停搏、降温复温期间 15分钟 （二）围术期血糖控制目标 1、正常饮食的患者 餐前血糖≤(7.8mmol/L)， 餐后血糖和随机血糖≤(10.0mmol/L) 禁食期间血糖≤(10.0mmol/L)。 术中和术后血糖控制7.8mmol/L~(10.0mmol/L) PACU过渡期间血糖4.0mmol/L~12.0mmol/L 2、术后ICU住院时间≥3日的血糖目标≤(8.4mmol/L) 3、血糖长期升高者围术期不宜下降过快。与高血糖相比，血糖波动时围术期死亡的风险更高。 脑血管疾病患者对低血糖耐受差，目标值可放宽至≤12.0mmol/L。血糖最高不超过13.9mmol/L。 4、整形手术建议血糖目标适当降低 6.0mmol/L~8.0mmol/L 三、血糖控制方案 （一）高血糖 1、围术期多数患者胰岛素敏感性降低，血糖增高，术中一般输注无糖液 糖尿病患者围术期需要输注含糖液体者，建议液体中按糖(g):胰岛素(U)=4:1的比例加用胰岛素。 2、胰岛素是控制围术期高血糖的唯一药物。血糖＞(10.0mmol