病理生理学肝功能不全本2015年.ppt

肝功能障碍 2、血浆氨基酸失衡的发生机制 pathogenesis of plasma amino acid imbalance 血浆胰高 血糖素 血浆胰岛素 1）芳香族氨基酸增多的原因 胰高血糖素 组织蛋白分解代谢 AAA释放入血 肝功能障碍 AAA降解能力 2）支链氨基酸减少的原因 高胰岛素 组织摄取和利用支链氨基酸 BCAA释放入血 肝功能障碍 3、血浆氨基酸失衡与肝性脑病 plasma amino acid imbalance and hepatic encephalopathy 失衡的后果 血脑屏障 假递质、5-HT形成↑↑ AAA ↑ BCAA? 色aa ↑ 血液 FNT 5-HT ? ? 谷胺酰胺 载体 肝功能障碍 血BCAA 血AAA 肝性脑病 脑 血浆氨基酸失衡学说 是假性神经递质学说 的补充和发展 （五）、其他神经毒质的作用 锰、硫醇、酚类、脂肪酸等可通过多种途径干扰中枢神经系统的正常功能而发生脑病。 ①如硫醇抑制尿素合成干扰氨解毒；抑制线粒体呼吸；抑制脑细胞的Na+-K+-ATP酶活性 ②短链脂肪酸抑制脑细胞的Na+-K+-ATP酶活性，干扰膜离子转运，使神经传递功能障碍 三、肝性脑病的影响因素 influencing factors of hepatic encephalopathy 外源性氮负荷增加 上消化道出血 过量蛋白质饮食 输血 1、氮的负荷增加 内源性氮负荷增加 肝肾综合征 便秘 感染 2、血脑屏障通透性增强 机制： IL-6、TNF-α增多 高碳酸血症 脂肪酸 饮酒 3、脑敏感性增高 当使用镇静、麻醉及氯化氨等药物，易发生肝性脑病，便秘，酒精中毒也可作为肝性脑病的诱因。 机制： ①大脑长期受一些毒性物质作用的结果②大脑缺乏某些必须的物质 四、防治的病理生理基础 Pathophysiological base of prevention and treatment 减少氮负荷 避免饮食粗糙 防止便秘 (一)、防治诱因 注意预防因利尿、放腹水低血钾等情况诱发肝性脑病 慎用镇静、止痛及麻醉等药物 （二）、对症治疗 1.营养支持 2.降低血氨 首日禁食蛋白质 提倡进食蛋白质 口服缓泻剂 肠道灌洗 药物治疗 二糖酶抑制剂 左旋肉碱 抗生素 L-鸟氨酸-L-天门冬氨酸 BCAA、左旋多巴等 （四）、肝移植 （三）、经皮经肝肝内门-体分流术 1.肝细胞移植 2.肝移植 思考题 1、严重肝病时内源性内毒素血症是如何发生的？ 2、试述肝功能不全患者血氨水平升高的机制。3、何谓假性神经递质？它是怎样引起肝性脑病的？4、试述血浆氨基酸失衡引起肝性脑病的机制。 谢 谢 Thanks * 非酯性胆红素有亲脂疏水的性质 酯性胆红素水溶性增强，有利于从胆汁排出 ④肾脏产氨增加 肝硬化腹水的患者用排钾利尿剂 应用碳酸酐酶抑制剂 见于肾小管泌氢? ⑤肌肉产氨增多 肌肉收缩加剧 腺苷酸分解 产氨增多 乳果糖，在肠腔中分解乳酸、醋酸，降低肠腔的pH值，减少氨的吸收，达到降低血氨的作用 NH3 pH ? pH? NH4+ 影响肠道氨吸收的因素 肝功能障碍 氨清除 血氨 肝性脑病 氨生成 2、氨对脑的毒性作用 ①对谷氨酸能神经传递的作用 (1)氨使脑内神经递质发生改变 肝性脑病早期：谷氨酸能神经元兴奋性增强 氨抑制?-酮戊二酸脱氢酶（?KGDH）活性， 但对丙酮酸脱氢酶（PD）作用较小 肝性脑病晚期：谷氨酸能神经元兴奋性降低 氨同时抑制?KGDH和PD活性 ① ② ③ ④ 丙酮酸脱氢酶 ?-酮戊二酸脱氢酶 ② 对GABA能神经传递的作用 谷氨酸 琥珀酸 氨 × γ-氨基丁酸 ③对其他神经递质的影响 兴奋性递质乙酰胆碱减少 乙酰辅酶A ＋ 胆碱 乙酰胆碱 丙酮酸 NH3 PD（-） (2) 干扰脑细胞的能量代谢 ① ② ③ ④ 丙酮酸脱氢酶 ?-酮戊二酸脱氢酶 （4）氨与谷氨酸结合消耗大量的ATP （1）进入三羧酸循环的?-酮戊二酸 ，ATP产生 （2）NADH消耗过多，呼吸链递氢受阻，ATP产生 （3）氨抑制丙酮酸脱氢酶，乙酰辅酶A生成减少 (3)氨对神经细胞膜的抑制作用 与K+竞争，影响K+的正常分布 干扰神经细胞膜上Na+-K+-ATP酶的活性 K+内流减少 神经冲动的形成、传导受抑制 线粒体跨膜电位下降或消失 线粒体肿胀，能量代谢障碍及氧自由基生成增多 （4）刺激大脑边缘系统 氨? 刺激海马、杏仁核 边缘系统兴奋 (二) 、GABA学说 T