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长沙市燃气燃烧器具安装、维修业企业 资质申请表 申 报 企 业：×××××××××（公章） 填 报 日 期：×××× 年 ×× 月 ××日 填表须知 一、本表适用于长沙市燃气燃烧器具安装、维修企业资质申请。 二、本表要求用计算机打印，不得涂改。 三、企业应如实逐项填写，不得有空项。 四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。 五、本表中带□的位置，用√选择填写。 六、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210×297）型纸。  企业申请资质范围 现 有 资 质 范 围 资质证书号： 准予安装、维修燃气燃烧器具品牌及批准时间： 品牌： 产品类型： 家用燃气灶□ 家用燃气热水器□ 燃气壁挂炉□ 燃气热水炉□ 商用燃气灶□ 法定代表人签字：××××××××（公章） ××××年××月××日  企业法定代表人声明 本人　×××　（法定代表人）×××××××××（身份证号码）郑重声明： 本企业此次填报的《长沙市燃气燃烧器具安装、维修企业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的；并承诺只按申报批准的业务范围开展经营活动，今后凡增加或减少相关品牌燃气燃烧器具安装、维修业务将重新申报。同样我在此所做的声明也是真实有效的。本企业在截至申报之日之前一年内未有质量、安全事故，以及其他违法违规行为。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业及本人愿接受燃气行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法定代表人：（签字）　××××××××（公章） ××××年××月××日 企业基本情况 ×××××××× 企业注册地址 ××省（自治区、直辖市）××（市、州、盟）××（区、市、旗） ××（路、道、巷、乡、镇）××号（村） 邮政编码 ×××××× 企业详细地址 ××省（自治区、直辖市）××地区（市、州、盟）××县（区、市、旗） ××街（路、道、巷、乡、镇）　××号（村） 邮政编码 ××××× 营业执照注册号 ×××××××× 企业类型 ×××× 建立时间 ××××年××月××日 联系电话 ×××××××× 传　　真 ××××××× 安装维修服务电话 ××××××× 联系人及电话 ×××××× 法定代表人 ××× 职务 ××× 职称 ××× 企业经理 ××× 职务 ××× 职称 ××× 技术负责人 ××× 职务 ××× 职称 ××× 发生重大质 发生 ××× 次 经济损失 ××× 万元 量安全事故 死亡 ××× 人 重 伤 ××× 人 企业从业人员状况 从业人员年末人数×××人；年末离退休人员×××人 从业人员年平均人数×××人；其中：管理人员×××人 有中专以上学历×××人 工程 工程技术人员总数××人 有职称人员××人 技术 其中：中级职称××人 其中：中级职称××人 人员 高级职称××人 高级职称××人 　 聘用退休技术人员××人 注册资本 ×××万元 实收资本 ×××万元 资产总额 ×××万元 国有资本 ×××万元 近三年服务结算收入 ××××年 ××××年 ××××年 ×××万元 ×××万元 ×××万元 ×××万元 ×××万元 ×××万元 注：1.企业财务状况以企业最新年度统计以结算数据为准； 2.企业类型按工商营业执照相关内容填写； 3.本表所有数据项不得有空项，如无数据填写，应该在数据项填空处用“无”表示。 二、企业简介 ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××