医疗和护理文件记录_课件.pptVIP

附：随着高科技的发展， 目前有的医院在医嘱的开  出、执行与抄写过程中均 使用了电子计算机，因各  医院使用的软件不同，故 使用方法从略。 * 治疗记录 用于记录患者在住院期间的 所有医嘱，书写时应注意 用蓝钢笔填写 所有医嘱应按时间顺序填写 相同日期的 长期医嘱、临时医嘱 应自同一横行上开始书写 * 病室交班报告 病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，内容包括值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注意的问题等。 接班护士阅读病室报告后， 可了解病室全天工作动态 和患者的身心状况 使护理工作连续、有计划的进行 * * 书写要求 在经常巡视病室 和了解病情的 基础上书写 内容全面、客观、真实、简明扼要、重点突出 字迹清楚、端正、 不随意涂改 日间用蓝钢笔 夜间用红钢笔书写 书写后，签全名 * 书写顺序 填写眉栏项目：如病室、日期、时间、患者总数及入院、出院、转入、手术、分娩、病危、死亡患者数。 根据下列顺序再按床号顺序书写 离开病室的患者，如出院、转出、死亡 进入病室的患者，如新入院、转入 重点护理的患者，如手术、分娩、危重、 有异常情况 每位患者的书写顺序 先写床号、姓名、诊断； 对新入院、转入、手术、分娩、 危重患者在诊断下面用红钢笔 分别注明“新”、“转入”、“手术”、 “生产”、“※”。 第一行写生命体征 如T、P、R、 BP、 瞳孔、意识 * 书写内容 …1 出院、转出、死亡的患者 出院者写明病情结果、离开病室时间； 转出者注明转往何处； 死亡者扼要记录抢救过程及死亡时间。 * 书写内容 …2 新入院及转入的患者 应报告入院原因、时间、主要症状、体征、存在的护理问题、给予的治疗护理措施及治疗效果等。 * 书写内容 …3 已手术的患者 报告实施何种麻醉、何种手术、手术经过、麻醉清醒时间、回病室后血压、伤口渗血、排尿、引流、输液、输血、镇痛剂使用情况等。 * 书写内容 …4 准备手术的患者 报告术前准备和手术前用药情况及患者的心理状态。 * 书写内容 …5 产 妇 产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况； 产后报告产式、产程、分娩时间、会阴切口、恶露、有无排尿、婴儿情况等。 * 书写内容 …6 危重的患者 报告生命体征、瞳孔、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及下一班需要重点观察和注意的问题。 * 书写内容 …7 病情有突然变化的患者 报告病情变化情况、采取的治疗护理措施、需要连续观察和处理的事项等。 * 书写内容 …8 老年、小儿和生活不能自理的患者 报告饮食、生活护理情况及有无并发症的出现。 上述患者除报告病情外，还应报告患者的心理状态、需要重点观察及继续完成的事项。 * 检测 医嘱的概念、种类、处理（长期、临时医嘱）　 医嘱本的转抄中手工操作和微机录入的区别 三测单绘制 * 本章完 * 第二十一章 医疗和护理文件记录 教学目标 1．了解医疗与护理文件记录的重要意义及记录要求 2．掌握医疗与护理文件的保管要求及排列顺序 3．掌握医疗与护理文件的书写方法 4．掌握各种医嘱的处理方法 * 医疗与护理文件 医疗与护理文件又称 “病历”或“病案” 是医院和患者重要的档案资料 也是教学、科研、管理及法律上的重要资料 医疗和护理文件记录患者疾病的发生、发展和转归的全过程，对疾病的诊断和治疗有重要的价值。 医疗与护理文件有一部分内容由护士负责书写 它是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是档案资料的重要组成部分 为了保证档案资料的原始性、正确性和完整性，书写必须规范并应妥善保管 * 第一节 医疗与护理文件的记录与保管 重要性 书写要求 保管 排列 医疗与护理文件 客观、全面、系统地 反映了患者患病的全过程 它是临床工作的原始记录 是医护人员 进行正确诊断 治疗和护理的科学记载 是医学教学的最好教材 是疾病调查 医学科学研究的资料 是法律上的证明文件 是评价医疗质量 和医务人员业务素质的依据 是衡量医院科学管理水平 高低的 标志之 一 及时、准确、客观 真实、完整、 内容简明扼要 医学术语确切 字体清楚、端正 不出格、不跨行 不涂改、不剪贴 不滥用简化字 采用国家法定的 计量单位 数字使用阿拉伯数字 眉栏、页码、日期 时间填写完整 记录者要签全名 按要求分别使