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我国药品生产流通体制现状及存在问题 　　改革开放以来，我国药品生产流通从计划控制转向市场化经营，形成了比较规范完善的管理制度和多元化的生产经营主体；但由于实行以药养医制度，公立医院垄断药品销售，加之价格管理、市场监管、招标采购和医保支付制度尚不完善，导致药品生产行业出现产业集中度低、新药研发创新能力弱、生产管理现代化水平低等问题，流通行业出现市场集中度低、流通环节加价过高、流通秩序混乱、发展布局不合理、现代化水平低等问题。 　　一、药品生产流通的体制现状 　　改革开放以来，我国药品生产流通改变了国有垄断经营局面，出现了多元化的生产经营主体和多样化的流通方式，药品供应保障能力明显提高。 　　（一）药品生产体制 　　上世纪80年代初，我国放开了民间资本和外资生产药品的准入限制。为了引导制药行业健康发展，除了制定行业发展规划和产业政策外，还从市场准入、质量监管、新药审批等方面，多次调整管理制度（表1）。经过30多年的改革探索，目前，国家发展改革委和工信部负责药品生产发展规划和产业政策，食品药品监督管理部门负责行政监督和技术监督，管理新药注册审批、市场准入审核、生产质量管理规范（GMP）认证。同时，还形成了多种所有制并存的生产主体，2011年私营企业、股份制企业、外商及港澳台投资企业、国有及国有控股企业占药品制造企业总数的比例分别为42.76%、27.35%、17.06%、2.26%、0.6%、10.17%，从企业数量看，私营企业、外资企业占主导地位。 　　（二）药品流通体制 　　改革开放初期，我国实行“统购包销、逐级调拨”的药品流通管理模式。上世纪80年代中期以来，围绕着放宽药品流通市场准入、规范流通秩序、提高流通效率，进行了一系列变革（表2）。目前，商务部负责行业发展规划和产业政策，食品药品监督管理部门负责行政监督和技术监督，国有、民营、外资企业共同参与流通，其中国有及国有控股企业占居主导地位。2011年，规模以上药品流通企业中，国有及国有控股企业占直报企业主营业务总收入的比例为59.5%，实现利润占直报企业利润总额的比例为54.2%。与生产体制相比，药品流通更为复杂，目前的体制框架如下。 　　1、多样化的流通方式 　　药品以什么方式进入市场，首先取决于制药企业经营状况和药品种类。制药企业根据资金状况和市场支配力，将药品直接销售给医院（直销），或委托流通企业销售给医院（代理销售）。直销适用于原研药和品牌药，代理销售适用于仿制药。现实中，同一家药品生产企业，根据对药品的市场支配力，采用直销和代理销售等混合模式。 　　受生产企业市场支配力、流通环境、互联网发展等因素的影响，药品从制药企业到消费者，出现了六种典型的流通方式：（1）制药企业—患者；（2）制药企业—医疗机构—患者；（3）制药企业—批发企业—患者；（4）制药企业—零售药店—患者；（5）制药企业—批发企业—医疗机构—患者；（6）制药企业—批发企业—零售药店—患者。第一种流通方式是生产厂家借助电子商务交易平台，以B to C方式，向患者出售药品，占比极少。由于医院在药品零售终端市场占居主导地位，零售药店尚未具备大规模销售药品的政策环境，通过第三种、第四种、第六种方式流通的药品数量也很少；药品从制药企业经过流通企业到医疗机构的流通方式是最主要的流通模式，占药品销售总量的80%左右。 　　2、对进入公立医院的药品实行集中招标采购 　　2010年以来，我国开始实行政府主导、以省（区、市）为单位的药品集中招标采购。除了极个别药品可以邀标采购或直接采购外，其他进入公立医疗机构的药品，必须参加集中招标采购。基药采购实行“招采合一、量价挂钩、集中支付、全程监控”，省（市、区）卫生行政单位负责统一招标、统一采购、统一配送，集中支付货款，省药监部门通过电子监管网和药物信息条形码统一标识实施全程监控。非基药招标采购中，中标的生产流通企业，只是有了在招标省（市、区）销售药品的资格和最高销售价格，药品能否进入医院，还需“公关”和二次议价。非基药由医院自行采购和支付货款，目前还没有做到招采合一、量价挂钩，也尚未做到有效监控。 　　3、对进入公立医院的药品实行零售最高限价和差率控制 　　我国按照政府定价和市场调节方式，管理药品价格。国家和省对列入医保定价目录的药品价格规定最高零售限价（大约占全部药品品种的20%），其他药品由经营者自主定价。流通中由于各地都实行省（市、区）招标采购，进入县及县以上公立医疗机构的药品，是以卫生行政主管部门招标采购价格为基础，在不突破最高零售价格的前提下，以实际购进价为基础，按照顺加不超过15%的差率销售。新医改以来，乡镇医院和村卫生所（政府主办）全部配备和使用基本药物并按照零差率销售。可见，我国对公立医疗机构有两套并行的药价管理系统：一套是物价部门